经桡动脉介入诊疗患者术肢出血、血肿并发症发生相关信息收集表

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1.发生病区名称（全称）：
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2.住院患者床号：（例 QXN1301）
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3.姓名：
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4.病案号：
5.入院时间：年月日*
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6.性别： 
男
女
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7.年龄：
30岁及以下
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61~70岁
71~80岁
81岁及以上
8.身高： cm   *
9.体重： kg*
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10.治疗组：
范林组
李烈友组
陈昭阳组
彭亚飞组
姚恩辉组
赵子文组
李淑梅组
董现锋组
黄津华组
何喜组
林朝贵组
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11.介入诊疗名称：
CAG
CAG+PTCA
CAG+PCI
CAG+IVUS
其他
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12.介入诊疗前最近一次PT值：
正常值 9.5~12.5s
25s~31.25s（延长1~1.5倍）
大于31.25s(延长1.5倍以上)
其它值（s）
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13.活化部分凝血活酶时间（APTT）：
小于25.1s
正常值25.1~36.5s
大于36.5s
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14.介入诊疗前抗板、抗凝药物：【多选题】
阿司匹林
氯吡格雷
替格瑞洛
其他
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15.介入诊疗前抗板、抗凝药物使用距离手术的间隔时间：
小于12小时
大于12小时
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16.本次介入诊疗穿刺部位及历史合计穿刺次数：
右桡动脉，第______ 次穿刺
右远端桡动脉，第 ______次穿刺
左桡动脉，第______ 次穿刺
左远端桡动脉，第 ______次穿刺
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17.穿刺部位加压工具：
可调节加压止血器
弹力绷带包扎
普通绷带包扎
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18.介入诊疗时长：
小于1小时
1~2小时
大于2小时
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19.介入诊疗中抗凝方式：
普通肝素
低分子肝素
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20.介入诊疗中抗凝药使用次数：
常规用量
加量一次
加量两次
21.介入诊疗出导管室时间（24小时制）：年月 日时分
*
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22.介入诊疗后抗凝用药开始时间：
术后即刻
术后6小时内
术后6~12小时
术后超过12小时
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23.介入诊疗后解除包扎前放松次数：
0次
1次
2次
大于2次
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24.介入诊疗后第一次放松包扎时间：
2小时内
2~4小时
超过4小时
25.术肢并发症发生时间（24小时制）：年 月日时分
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26.术肢并发症发生地点：
介入诊疗结束转运途中
病区内
病区外（院区内）
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27.介入诊疗术后放松加压工具的人员：
医生
护士
患者
家属
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28.介入诊疗前患者活动能力：
活动自如
卧床不起
需要辅具
*
29.并发症发生于何项活动过程：
卧床
变换体位时
如厕时
行走时
进食时
进行康复活动时
其他具体节点
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30.并发症发生时加压工具是否在位：
是
否
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31.并发症发生时当班责任护士工作年限：
小于1年
1年≤y＜2年
2年≤y＜5年
5年≤y＜10年
10年≤y＜20年
≥20年
32.并发症发生时在岗责任护士人数：人（只能填整数）*
33.并发症发生时病区在院患者数： 人（只能填整数）*
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