班级学生家庭情况调查问卷

您好，为更好了解学生家庭情况，给孩子提供更合适的教育支持，我们开展本次问卷调查，请您根据实际情况填写，信息会严格保密，感谢您的配合！
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1.
孩子姓名
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2.
您是孩子的
父亲
母亲
其他监护人
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3.
您的年龄段
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
学生居住陪伴情况
父母双方陪伴居住
仅母亲陪伴居住
仅父亲陪伴居住
祖辈陪伴居住(留守)
其他情况
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5.
家中子女总数量
独生子女
两个孩子
三个及以上孩子
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6.
父母日常工作与陪伴状态
长期在家，陪伴时间充足
本地工作，每日回家，有固定陪伴
工作较忙，陪伴时间较少
长期外地务工，极少在家
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7.
日常主要负责孩子学习与家校沟通的监护人
父母共同负责
主要由母亲负责
主要由父亲负责
祖辈负责
其他亲属
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8.
家长日常学习监督情况
每日监督、严格督促
偶尔抽查、适当提醒
基本不干预，孩子自主管理
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9.
家庭学习氛围
重视教育，学习氛围浓厚
态度一般，正常支持学业
关注度较低，氛围薄弱
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10.
孩子居家日常状态【多选题】
自律性强，主动完成学习任务
需要家长督促才能完成学习
空余时间注重阅读、运动、兴趣培养
空余时间频繁使用电子产品
作息规律、生活习惯良好
作息散漫、拖延松懈
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11.
希望老师重点关注孩子的方面【多选题】
学业成绩与学习习惯
心理健康与情绪状态
纪律自律与行为习惯
人际交往与集体融入
抗压心态与品格成长
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12.
孩子初中及以前，是否经历过较严重的“校园霸凌”，变得比较沉默寡言，不太愿意与外界交流？
是
否
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13.
孩子能否进行剧烈运动（例如军训）？若没有特殊情况请选能
能
不能进行剧烈运动
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