农村留守儿童心理健康筛查与关怀服务调查问卷
问卷说明
亲爱的同学：
你好！本次问卷为匿名心理健康调研，旨在了解农村留守儿童的心理状态、生活学习现状及心理关怀需求，所有答案无对错之分，数据仅用于公益调研与帮扶服务研究，严格保密个人信息。请你根据自己的真实情况如实填写，感谢你的认真配合！
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农村留守儿童心理健康筛查与关怀服务调查问卷
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*
1.
你的性别？
男
女
*
2.
你所在的年级？
1-3年级
4-6年级
初中
高中
*
3.
你的父母外出务工情况？
父亲外出
母亲外出
父母都外出
*
4.
父母 每年回家情况
1次及以下
2-3次
4次及以上
*
5.
你和谁一起生活？
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属
独自一人
*
6.
你是否经常感到孤单、没人理解你？
总是
经常
偶尔
从不
*
7.
你是否觉得自己不如别人，容易自卑？
总是
经常
偶尔
从不
*
8.
你是否愿意主动和同学、老师说出自己的心事？
愿意
不愿意
*
9.
你是否经常因为小事烦躁、发脾气，情绪不稳定？
总是
经常
偶尔
从不
*
10.
你是否对学习提不起兴趣，有厌学的想法？
总是
经常
偶尔
从不
*
11.
你是否感受到老师对你的关注和关心？
总是
经常
偶尔
从不
*
12.
你希望老师用哪种方式关心你(可多选)？
【多选题】
一对一谈心谈话
课堂上多提问鼓励
学习上多辅导
生活上关心
其他
*
13.
你是否愿意参加班级里的心理辅导、集体活动？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
*
14.
你最希望学校/班级为你提供什么帮助？
*
15.
你还有什么想对老师说的话？
*
16.
对于留守儿童心理健康帮扶工作，你有什么想法或建议吗？
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