疾病心理社会适应调查问卷

您好!您将被邀请参与一项癌症患者心理社会适应现状及其影响因素的一项调查研究,本知情同意书将提供给您一些信息以帮助您了解这项研究,决定是否参加这项研究。请您仔细阅读,如有任何疑问请提出。
研究目的:了解您的一般情况、心理社会适应的情况。
研究过程:如果您同意参与本项研究,我们将收集您住院期间的病历信息,并与您进行详细沟通,随后通过与您沟通访谈内容,完成信息的收集。
风险与不适:本研究不会对您及您的家庭带来任何风险或伤害。
受益:通过对您的研究将有助于了解您患病期间心理状况,以便给您提供更好地治疗和护理,促进疾病康复。
隐私问题:如果您决定参加本研究,您的任何资料都属保密。本研究采用匿名的收集方式,不涉及您及家属的私密信息、家庭住址等;您的资料信息都将以研究编号而非项目进行表示。可以识别您身份的信息军不会透露给研究组以外人员。
您可以选择不参加本次研究,或在任何时候退出研究,您的数据将不纳入研究结果,您的任何医疗待遇和权益不会因此受到影响。
如果您对参与本研究有任何问题,请拨打19520384514与研究者联系。 谢谢您的支持和合作!
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一般情况调查问卷



一、一般人口学资料



1.性别
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2.年龄(岁)
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3.婚姻
已婚
未婚
离异/丧偶
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4.家庭月收入
<3000 元
3000元~5000元
>5000元
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5.文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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居住地
农村
城镇
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6.职业
农民
工人
企事业单位职工
其它
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7.医疗费用来源
新农合
城镇居民医保
自费
其他
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主要照顾者
自己
家人
护工
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3.化疗次数
0~10
11~20
21次至化疗结束
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