深圳市宝安区立才实验学校学生心理健康状况调查问卷

心理普查知情同意书

尊敬的家长：

您好！

中小学心理健康教育是提高中小学生心理素质，促进其身心健康和谐发展的教育，是进一步加强中小学德育工作，全面推进素质教育的重要组成部分。中小学生正处在身心发展的重要时期，随着生理、心理的发育和发展，社会阅历的扩展及思维方式的变化，加之面对各种压力，他们在学习、生活、自我意识、情绪调适、人际交往和升学等方面，会遇到各种各样的心理困扰和问题。

为落实宝安区教育局要求，提高全体学生的心理素质，培养他们积极乐观、健康向上的心理品质，充分开发他们的心理潜能，促进学生身心和谐可持续发展，为他们健康成长和幸福生活奠定基础，每学期的心理健康普查是学校心理健康工作必不可少的部分。

在心理普查工作开展的过程中，您孩子的所有信息及测评的结果将会被严格保密，仅用于学校作为心理普查常态化工作资料保存，结果主要用于了解我校学生的心理特点，为更好地为学生开展心理健康教育与服务工作提供科学依据。

我校遵循自愿原则，如家长同意孩子参加此次学校组织的学生心理健康普查，请签署知情同意书。

知情并同意

你的性别

男

女

你所在的班级

1年级8班

过去一周，你感到心情愉悦的频率

几乎每天

3-4天

1-2天

几乎没有

过去一周，你晚上的睡眠质量如何

很好，入睡快且睡得香

较好，偶尔醒来但很快入睡

一般，入睡有些困难或易醒

较差，经常失眠或睡眠很浅

很差，几乎无法入睡

过去一周，你感到焦虑或紧张的频率

几乎没有

偶尔有（1-2天）

经常有（3-4天）

几乎每天

12.

过去一个月，你是否有过伤害自己的想法

从未有过

偶尔有过，但没有行动

经常有，但没有行动

有过并尝试过

14.

你叫什么名字