潢川县第二人民医院健康体检问卷调查

欢迎您接受潢川县第二人民医院健康体检服务!我们尊重您的个人隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康相关的风险评估服务，在未经您同意的情况下，不会将您个人有关的信息透露给任何其他个人或单位.
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1.
姓名：
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2.
身份证号码（避免同名同姓，用于核对信息）：
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3.
单位名称：
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4.
性别：
男
女
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5.

您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关系）

【多选题】
吸烟
应酬多，喝酒多
伏案型工作
久坐型工作
睡眠不佳
每周运动时间小于3小时
其他
无
*
6.

您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联，可能会提高某些疾病的发生风险）

【多选题】
糖尿病
高血压
高血脂
痛风
高尿酸
骨折
肿瘤
冠心病
乳腺癌
脑卒中
其他
无
选项13
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7.

您有以下慢病现象吗，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准）

【多选题】
高血压
高血脂
高血糖
高尿酸
超重或肥胖
慢性肾功能不全
甲亢甲减
慢性阻塞性肺病
慢性肝炎
其他
无
*
8.

您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一）

【多选题】
头晕
头痛
胸闷
吞咽困难
咳嗽、咳痰
胃部不适
大便异常（颜色、频率、数量、形状）
小便异常
腰痛
体重持续下降
其他
无
*
9.

您有以下亚健康现象吗？

【多选题】
体质较弱
心理压力大
处事淡漠
容易疲乏
睡眠差
记忆力减退
其他
无
*
10.

您喜欢的活动项目是

【多选题】
健身运动
游泳
散步
球类运动
疗养
旅游+养生
其他
无
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11.

您的三餐饮食情况是

【多选题】
三餐按时
早餐很少吃
每天在外就餐多于2次
大多在家就餐
应酬餐偏多
*
12.

您的饮食结构喜好是

【多选题】
荤菜为主
素菜为主
荤素搭配
*
13.
您特别关心的健康问题是：【多选题】
血压
血糖
肝功能
血脂
体重
心脏情况
尿酸
*
14.
您抽烟是吗：【多选题】
吸烟(持续一年以上，每天吸烟一支以上)
已戒烟 (不吸烟6个月以上)
不吸烟但是有被动吸二手烟
不吸烟且没有被动吸烟
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15.
过去一年中，您认为生活和工作中的精神压力大吗:【多选题】
没有压力
压力较小
压力很大
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16.
有无过敏史【多选题】
有
无
*
17.
饮酒频率如何【多选题】
从不饮酒
每月≤1次
每月2-4次
每周≥4次
*
18.
备注（可填写如平时自身的健康状况，家族遗传史，注重的健康问题等）：
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