《农村适龄女性HPV疫苗接种情况调查问卷》学生

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1.
你的年级：
小学高年级（4-6年级）
初一
初二
初三
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2.
你是否为留守儿童（父母双方或一方长期在外务工，不在身边生活）：
是
否
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3.
你的家庭主要监护人是：
父母双方
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
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4.
你的家庭所在地属于：
农村
乡镇
城乡结合部
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5.
你是否听说过HPV疫苗？
完全没听过
听过但不了解
知道一点
比较了解
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6.
你知道HPV疫苗主要可以预防哪种疾病吗？
完全不知道
只知道能预防疾病，不知道具体是什么
知道可以预防宫颈癌
知道可以预防宫颈癌和其他HPV相关疾病
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7.
你是否了解HPV疫苗的最佳接种年龄？
完全不了解
听说过，但不清楚具体年龄
知道大概年龄范围
非常清楚
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8.
你是否知道目前有免费接种HPV疫苗的相关政策？
完全不知道
听说过，但不了解具体内容
知道部分地区有免费政策
非常清楚本地的免费接种政策
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9.
你认为接种HPV疫苗是否有必要？
完全没必要
不确定
有一定必要
非常有必要
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10.
你的家长/监护人是否和你聊过HPV疫苗相关内容？
从未聊过
偶尔提到过
主动和你详细讲过
主动带你了解过接种相关信息
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11.
你的家长/监护人是否了解HPV疫苗的相关知识？
完全不了解
了解一点
比较了解
非常了解
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12.
你的家长/监护人是否支持你接种HPV疫苗?
坚决反对
不支持也不反对
比较支持
非常支持
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13.
你认为家长不支持/不关注你接种HPV疫苗的主要原因是（可多选）：【多选题】
觉得没必要，对疾病不了解
担心疫苗有副作用/不安全
担心费用问题
觉得你年龄还小，不用着急
对疫苗的保护效果不信任
其他
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14.
你的家庭是否有条件承担HPV疫苗接种的相关费用（若需自费）？
完全无法承担
勉强可以承担
可以承担
完全没有压力
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15.
你的学校是否开展过HPV疫苗相关的宣传教育活动？
从未开展过
只听过一次简单提及
开展过1-2次宣传活动
开展过多次系统的健康教育
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16.
学校的HPV疫苗宣传教育形式有哪些（可多选）？【多选题】
从未有过
班会课讲解
发放宣传手册/宣传单页
专题讲座
线上科普视频
其他
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17.
你认为学校的HPV疫苗宣传内容是否清晰易懂？
完全没看懂
不太清楚
基本能理解
非常清晰易懂
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18.
学校是否组织过HPV疫苗接种的相关安排或咨询服务？
完全没有
只通知过相关政策，没有后续安排
提供过咨询渠道/联系方式
统一组织过报名或接种服务
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19.
你希望学校在HPV疫苗宣传和组织方面做哪些改进（可多选）？【多选题】
增加宣传次数和形式
邀请医生开展专题讲座
提供接种咨询和报名帮助
加强和家长的沟通宣传
其他
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20.
若你已接种，你接种的疫苗类型是：
二价HPV疫苗
四价HPV疫苗
九价HPV疫苗
不清楚
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21.
你目前是否已经接种过HPV疫苗？
已完成全程接种
正在接种中（已接种1-2剂）
未接种，但有接种计划
未接种，也暂时没有接种计划
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22.
若你未接种，主要原因可能是（可多选）：【多选题】
家长不支持
自己不了解，觉得没必要
担心疫苗副作用
担心费用问题
不知道去哪里接种/不知道接种流程
没时间/交通不方便
其他
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23.
你是否愿意在了解清楚相关信息后接种HPV疫苗？
不愿意
不确定
愿意
非常愿意
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24.
你希望通过哪些渠道了解更多HPV疫苗相关信息（可多选）？【多选题】
学校健康教育课
家长讲解
医生/护士科普
短视频/网络平台
宣传手册/科普文章
其他
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