手机扫描二维码答题
00:00:00
患者及照顾者一般资料调查表
录音中...
*
1.
研究对象组别
1
2
*
2.
研究对象序号
（从1到45）
*
3.
数据类别
基线
出院后第4周（T2）
干预后第4周（T3）
干预后第8周（T4）
人口学资料
*
4.
入院时间
*
5.
出院时间：
*
6.
您的姓名：
*
7.
住院号：
*
8.
请输入您的手机号码：
*
9.
请输入您的出生日期：
*
10.
您的性别：
男
女
*
11.
请选择民族
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
12.
文化程度：
小学及以下
初中
高中及中专
大专或本科
本科以上
*
13.
吸烟史
从不
既往（有，已戒）
现在（有，未戒）
*
14.
饮酒史
从不
既往（有，已戒）
现在（有，未戒）
*
15.
规律运动情况
是
否
*
16.
定期参加体检
是
否
*
17.
居住地
城市
县城/镇区
农村
*
18.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
19.
居住方式：
与家人同住
独居
与其他人同住
*
20.
工作情况：
脑力劳动者
体力劳动者
离休/退休
无
*
21.
主要经济来源：
工作或养老金、退休金
子女赡养或配偶供给
其他补贴
*
22.
家庭月收入（元/月/人）：
＜2000
2000-2999
3000-3999
≥4000
*
23.
医疗保险方式：
新型农村合作医保
城镇职工医保
城镇居民医保
商业保险
全公费
全自费
贫困救助
其他
疾病资料
*
24.
BMI
*
25.
年住院次数：
首次
2次
3次及以上
*
26.
左心室射血分数（LVEF）
*
27.
NYHA分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
28.
心衰病程：
1年及以下
2-5年
6年及以上
*
29.
心衰病因（由什么疾病引发）：
*
30.
手术史：
*
31.
高血压史：
是
否
*
32.
糖尿病史：
是
否
*
33.
合并症数量：
2种及以下
3-5种
6种及以上
*
34.
1.相依关系量表（MS）指导语：我们想要知道您和您的这位家人对彼此的感受，请按下列问题回答。
一点也没有
一点
有一些
相当多
非常多
1.你们对事情看法有多一致？
1.你们对事情看法有多一致？
2.您与他/她有多亲近？
2.您与他/她有多亲近？
3.您有多喜欢和他/她分享过去的经验？
3.您有多喜欢和他/她分享过去的经验？
4.他/她有多少时候对您和您所做的事情表达感谢？
4.他/她有多少时候对您和您所做的事情表达感谢？
5.您在感情上有多依附他/她？
5.您在感情上有多依附他/她？
6.他/她帮了您多少？
6.他/她帮了您多少？
7.您喜欢坐下来和他/她谈话的程度有多大？
7.您喜欢坐下来和他/她谈话的程度有多大？
8.您觉得您有多爱他/她？
8.您觉得您有多爱他/她？
9.你们俩人价值观相似的程度有多少？
9.你们俩人价值观相似的程度有多少？
10.当您真正需要时，他/她安慰您的程度有多少？
10.当您真正需要时，他/她安慰您的程度有多少？
11.你们多经常一起笑？
11.你们多经常一起笑？
12.您跟他/她的知心程度如何（有些事只告诉他/她，不会告诉别人）？
12.您跟他/她的知心程度如何（有些事只告诉他/她，不会告诉别人）？
13.他/她给予您多少的情绪支持？
13.他/她给予您多少的情绪支持？
14.您有多享受和他/她在一起的时光？
14.您有多享受和他/她在一起的时光？
15.他/她多经常表达对您的体贴？
15.他/她多经常表达对您的体贴？
*
35.
2.GAD-7提示语：该量表评估您过去两周的心理状况，请根据您的实际情况，在以下框中打“√”
在过去的两周中，下列情况对您造成困扰的频率有多高？
从不
少于一周
一周以上
几乎每天
1.紧张、焦虑不安
1.紧张、焦虑不安
2.不能停止担忧
2.不能停止担忧
3.对各种事情担心过多
3.对各种事情担心过多
4.难以放松
4.难以放松
5.过于烦躁，以至坐立不安
5.过于烦躁，以至坐立不安
6.容易被惹恼、激怒
6.容易被惹恼、激怒
7.对某种可怕的事情即将发生感到恐惧
7.对某种可怕的事情即将发生感到恐惧
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
*
36.
3. PHQ-9提示语：该量表评估您过去两周的心理状况，请根据您的实际情况，在以下框中打“√”
在过去的两周中，下列情况对您造成困扰的频率有多高？
从不
少于一周
一周以上
几乎每天
1.做事提不起兴趣
1.做事提不起兴趣
2.心情低落、郁闷或无助
2.心情低落、郁闷或无助
3.难以入眠，易醒，或睡眠过多
3.难以入眠，易醒，或睡眠过多
4.疲惫或缺乏活力
4.疲惫或缺乏活力
5.食欲不振或暴饮暴食
5.食欲不振或暴饮暴食
6.自责、内疚，感觉一事无成，让自己或家人失望
6.自责、内疚，感觉一事无成，让自己或家人失望
7.难以集中注意力，比如在读报和看电视时
7.难以集中注意力，比如在读报和看电视时
8.行动迟钝、语速缓慢，能被旁人察觉。或者恰好相反--心烦意乱、坐立不安，比平时多动。
8.行动迟钝、语速缓慢，能被旁人察觉。或者恰好相反--心烦意乱、坐立不安，比平时多动。
9.认为自己死了更好，或存在用具体方式自残的想法
9.认为自己死了更好，或存在用具体方式自残的想法
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
*
37.
4. 心理弹性 提示语：以下问题用于评估您的心理弹性水平。请在符合您情况的数字下面画“√”。
从不
很少
有时
经常
总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.无论人生路途发生任何事情，我都能够处理它
2.无论人生路途发生任何事情，我都能够处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.历经磨难会让我更有力量
4.历经磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍，我也能够实现我的目标
6.我相信即使遇到障碍，我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8.我不会轻易被失败打倒
8.我不会轻易被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
9.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气。
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气。
*
38.
5. 症状评估提示语：请您仔细阅读每个症状如果您近4周出现过这些症状，请在“出现该症状”一栏中画“√”，之后评价你症状的发生频率、严重程度以及跟您带来的困扰程度，分别在相应的位置上画“√”。
近4周内您可能有的症状
【多选题】
是（是否出现该症状？）
否（是否出现该症状？）
小于1次（该症状每周发生的频率？）
1-2次（该症状每周发生的频率？）
3-5次（该症状每周发生的频率？）
几乎每天（该症状每周发生的频率？）
轻度（该症状有多严重？）
中度（该症状有多严重？）
重度（该症状有多严重？）
非常严重（该症状有多严重？）
完全没有（该症状给您带来多大困扰？）
几乎没有（该症状给您带来多大困扰？）
有一些（该症状给您带来多大困扰？）
相当多（该症状给您带来多大困扰？）
非常多（该症状给您带来多大困扰？）
1.日间呼吸困难
1.日间呼吸困难
2.夜间端坐呼吸
2.夜间端坐呼吸
3.活动无耐力
3.活动无耐力
4.胸痛
4.胸痛
5.下肢水肿
5.下肢水肿
6.睡眠障碍
6.睡眠障碍
7.头晕
7.头晕
照顾者一般资料调查表
*
39.
1.您的姓名：
40.
2.请输入您的手机号码：
*
41.
3.请输入您的出生日期：
*
42.
4.您的性别：
男
女
*
43.
5.民族：
汉族
非汉族
*
44.
6.文化程度：
小学及以下
初中
高中及中专
大专或本科
本科以上
*
45.
7.吸烟史：
从不
既往（有，已戒）
现在 （有，未戒）
*
46.
8.饮酒史：
从不
既往（有，已戒）
现在 （有，未戒）
*
47.
9.规律运动情况：
是
否
*
48.
10.定期参加体检：
是
否
*
49.
11.居住地：
城市
县城/镇区
农村
*
50.
12.婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
51.
13.您是否与患者同住：
是
否
*
52.
14.您与患者关系：
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他
*
53.
15.工作情况：
脑力劳动者
体力劳动者
离休/退休
无
*
54.
16.家庭收入（元/月/人）：
＜2000
2000-2999
3000-3999
≥4000
*
55.
17.医疗保险方式：
新型农村合作医疗
城镇职工医保
城镇居民医保
商业保险
全公费
全自费
贫困救助
其他
*
56.
18.您已照顾患者的时间：
＜1年
≥1年
≥3年
≥6年
*
57.
19.您平均每天照顾患者多长时间：
＜1小时
≥1小时
≥3小时
≥6小时
疾病资料
*
58.
20.高血压史：
是
否
*
59.
21.糖尿病史：
是
否
*
60.
22.您目前所患慢性疾病种类数：
否
1种
2种
3种及以上
*
61.
23.服药总种类数：
≤3
4-6
＞6
*
62.
BMI:
*
63.
1.相依关系量表（MS）指导语：我们想要知道您和您的这位家人对彼此的感受，请按下列问题回答。
一点也没有
一点
有一些
相当多
非常多
1.你们对事情看法有多一致？
1.你们对事情看法有多一致？
2.您与他/她有多亲近？
2.您与他/她有多亲近？
3.您有多喜欢和他/她分享过去的经验？
3.您有多喜欢和他/她分享过去的经验？
4.他/她有多少时候对您和您所做的事情表达感谢？
4.他/她有多少时候对您和您所做的事情表达感谢？
5.您在感情上有多依附他/她？
5.您在感情上有多依附他/她？
6.他/她帮了您多少？
6.他/她帮了您多少？
7.您喜欢坐下来和他/她谈话的程度有多大？
7.您喜欢坐下来和他/她谈话的程度有多大？
8.您觉得您有多爱他/她？
8.您觉得您有多爱他/她？
9.你们俩人价值观相似的程度有多少？
9.你们俩人价值观相似的程度有多少？
10.当您真正需要时，他/她安慰您的程度有多少？
10.当您真正需要时，他/她安慰您的程度有多少？
11.你们多经常一起笑？
11.你们多经常一起笑？
12.您跟他/她的知心程度如何（有些事只告诉他/她，不会告诉别人）？
12.您跟他/她的知心程度如何（有些事只告诉他/她，不会告诉别人）？
13.他/她给予您多少的情绪支持？
13.他/她给予您多少的情绪支持？
14.您有多享受和他/她在一起的时光？
14.您有多享受和他/她在一起的时光？
15.他/她多经常表达对您的体贴？
15.他/她多经常表达对您的体贴？
*
64.
2.GAD-7提示语：该量表评估您过去两周的心理状况，请根据您的实际情况，在以下框中打“√”
在过去的两周中，下列情况对您造成困扰的频率有多高？
从不
少于一周
一周以上
几乎每天
1.紧张、焦虑不安
1.紧张、焦虑不安
2.不能停止担忧
2.不能停止担忧
3.对各种事情担心过多
3.对各种事情担心过多
4.难以放松
4.难以放松
5.过于烦躁，以至坐立不安
5.过于烦躁，以至坐立不安
6.容易被惹恼、激怒
6.容易被惹恼、激怒
7.对某种可怕的事情即将发生感到恐惧
7.对某种可怕的事情即将发生感到恐惧
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
*
65.
3. PHQ-9提示语：该量表评估您过去两周的心理状况，请根据您的实际情况，在以下框中打“√”
在过去的两周中，下列情况对您造成困扰的频率有多高？
从不
少于一周
一周以上
几乎每天
1.做事提不起兴趣
1.做事提不起兴趣
2.心情低落、郁闷或无助
2.心情低落、郁闷或无助
3.难以入眠，易醒，或睡眠过多
3.难以入眠，易醒，或睡眠过多
4.疲惫或缺乏活力
4.疲惫或缺乏活力
5.食欲不振或暴饮暴食
5.食欲不振或暴饮暴食
6.自责、内疚，感觉一事无成，让自己或家人失望
6.自责、内疚，感觉一事无成，让自己或家人失望
7.难以集中注意力，比如在读报和看电视时
7.难以集中注意力，比如在读报和看电视时
8.行动迟钝、语速缓慢，能被旁人察觉。或者恰好相反--心烦意乱、坐立不安，比平时多动。
8.行动迟钝、语速缓慢，能被旁人察觉。或者恰好相反--心烦意乱、坐立不安，比平时多动。
9.认为自己死了更好，或存在用具体方式自残的想法
9.认为自己死了更好，或存在用具体方式自残的想法
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
上述任意情况存在时，它是否对您的工作、家庭生活、社交造成了困难？
*
66.
4. 心理弹性 提示语：以下问题用于评估您的心理弹性水平。请在符合您情况的数字下面画“√”。
从不
很少
有时
经常
总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.无论人生路途发生任何事情，我都能够处理它
2.无论人生路途发生任何事情，我都能够处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.历经磨难会让我更有力量
4.历经磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍，我也能够实现我的目标
6.我相信即使遇到障碍，我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8.我不会轻易被失败打倒
8.我不会轻易被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
9.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气。
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气。
字体大小
患者及照顾者一般资料调查表
复制
