创伤骨科住院患者治疗依从性现状调查及影响因素分析

亲爱的患者：
       您好！衷心感谢您在住院期间抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本问卷旨在了解创伤骨科住院患者的治疗依从性现状及相关影响因素，所有收集的信息仅用于医学学术研究。 本次调查采用匿名形式开展，我们会严格遵守科研伦理规范，切实保护您的个人隐私，所有数据仅做整体统计分析，不会泄露任何个人信息。问卷答案无对错之分，您只需根据自身实际治疗感受和情况如实填写即可。您的真实反馈对本研究的顺利开展至关重要，衷心感谢您的理解、支持与配合！
第一部分：一般资料调查问卷
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄段：
18~45岁
45~60岁
60岁以上
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3.
文化程度：
初中及以下
中专/高中
专科及以上
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4.
就业情况：
未就业
兼职
全职
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5.
主要照顾人员：
配偶
子女
其他
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6.
家庭平均月收入
＜5000元
＞5000~10000元
＞10000元
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7.
家庭平均月收入
城镇
农村
第二部分：Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）
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8.
您是否有时忘记服药？     
0分 是
1分 否
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9.
在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记服
药？
0分 是
1分 否
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10.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
0分 是
1分 否
*
11.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
0分 是
1分 否
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12.
昨天您服用药物了吗？
1分 是
0分 否
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13.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
0分 是
1分 否
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14.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
0分 是
1分 否
*
15.
您觉得要记起按时按量服药很难吗？
1分 从不
0.75分 偶尔
0.5分 有时
0.25分 经常
0分 所有时间
第三部分：社会支持评定量表
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16.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
⑴ 一个也没有
⑵ 1—2个
⑶ 3—5个
⑷ 6个或6个以上
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17.
近一年来您：（只选一项）
⑴ 远离家人，且独居一室
⑵ 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
⑶ 和同学、同事或朋友住在一起
⑷ 和家人住在一起
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18.
您与邻居：（只选一项）
⑴ 相互之间从不关心，只是点头之交
⑵ 遇到困难可能稍微关心
⑶ 有些邻居很关心您
⑷ 大多数邻居都很关心您
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19.
您与同事：（只选一项）
⑴ 相互之间从不关心，只是点头之交
⑵ 遇到困难可能稍微关心
⑶ 有些同事很关心您
⑷ 大多数同事都很关心您
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20.
从家庭成员得到的支持和照顾:（在合适的框内进行选择）
无极少一般全力支持
A．夫妻（恋人）
A．夫妻（恋人）
B．父母
B．父母
C．儿女
C．儿女
D．兄弟姊妹
D．兄弟姊妹
E．其他成员（如嫂子）
E．其他成员（如嫂子）
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21.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
⑴ 无任何来源
⑵ 下列来源：（可选多项）
*
24.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
⑴ 无任何来源
⑵ 下列来源：（可选多项）
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27.
您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
⑴ 从不向任何人诉述
⑵ 只向关系极为密切的1—2个人诉述
⑶ 如果朋友主动询问您会说出来
⑷ 主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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28.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
⑴ 从不参加
⑵ 偶尔参加
⑶ 经常参加
⑷ 主动参加并积极活动
第三部分:一般自我效能感量表GSES
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29.
条目：（在合适的框内进行选择）
完全不正确有点正确多数正确完全正确
⑴  如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
⑴  如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
⑵ 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
⑵ 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
⑶ 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
⑶ 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
⑷ 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
⑷ 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
⑸ 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
⑸ 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
⑹ 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
⑹ 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
⑺ 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
⑺ 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
⑻ 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
⑻ 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
⑼ 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
⑼ 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
⑽ 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
⑽ 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
       问卷到此结束，再次感谢您的宝贵时间和真诚反馈！您的意见是我们宝贵的财富，将直接指导我们的工作方向。祝您生活愉快，期待未来更好的相遇！
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