全国儿童（0～18岁）骨科病历评阅表（2026版）

一、病案首页基本信息
*
医疗机构级别
三级
二级
一级/未定级
*
医疗机构类别
公立
民营
*
所在省份
*
医疗机构类型
儿童专科医院
综合医院
妇幼保健机构
中医医院（含中西医结合）
其他:
*
患儿性别
男
女
年龄:岁月*
*
新生儿出生体重(kg)
*
身高(cm)（入院时）
*
体重(kg)（入院时）
*
医疗付费方式
自费
医保
商业保险
医疗救助
其他
*
入院途径
急诊
门诊
其他医疗机构转入
其他
*
入院日期:
*
入院科别/病房
*
实际住院天数
*
主要门诊诊断:【多选题】
颅底骨折
骨盆骨折
股骨干骨折
髂骨骨折
肱骨髁上骨折
取除骨折内固定装置
其他:
*
入院（初步）诊断:【多选题】
颅底骨折
骨盆骨折
股骨干骨折
髂骨骨折
肱骨髁上骨折
取除骨折内固定装置
其他:
*
死亡主要诊断:【多选题】
伤口出血或血肿
肺部感染
伤口感染
呼吸衰竭
麻醉相关并发症
患儿猝死
脓毒血症
呼吸道并发症
生理/代谢紊乱
输注、输血反应
其他:
*
住院手术名称【多选题】
肱骨骨折内固定术
骨折内固定装置去除术
股骨病损切除术
胫骨病损切除术
其他:
*
最高级别手术级别
二级
三级
四级
*
主要手术级别（以首页为准）
二级
三级
四级
*
监护室
未入住
PICU，
NICU，
EICU，
其他:
ICU时间（天）:*
*
是否院内非计划再入院
否
是，________天内
*
有创呼吸机使用(h)
*
血管活性药物
否
是，药名:
*
抗菌药物使用【多选题】
未使用
预防性
治疗性
*
是否输注血液和血液制品
否
是

二、病例基础诊疗信息

*
个人史
否
是:
*
既往史
否
是:
*
家族史
否
是:
*
过敏史
否
是:
*
[判断题]是否存在诊断和治疗的难点（入院3日内是否仍存在诊断疑点）?
否
是
*
[判断题]主要诊断依据是否在病程中进行描述?
否
是
*
[判断题]次要诊断依据是否在病程中进行描述?
否
是
*
[判断题] 是否存在漏诊、误诊?
否
是，名称:
*
[判断题] 首次上级医师查房中，诊治指导是否到位（诊断、鉴别诊断、检查、治疗、国内外诊疗进展）?
否
是
*
[判断题] 重要病情变化是否及时发现，并及时处理（描述、分析、上级查房和指导、相应专业会诊）?
否
是
*
病重/病危患儿病程记录是否包含意识、SpO₂、心率、呼吸、血压等生命体征?
不适用
否
是
*
危重患儿是否进行重要脏器功能评估并记录（出入量/尿量、乳酸、PTA/INR、肝肾功能等）?
不适用
否
是
*
入院时是否对患儿进行病情危重度评估/死亡风险评估?
否
是
*
[判断题] 入院时是否存在非本专业的严重合并症?
否
是，名称:
*
[判断题]病情告知书或知情同意书内容及签字是否到位?
否
是
*
[判断题]是否存在超剂量、超疗程使用药品?
否
是
*
是否存在超说明书用药?
否
是
*
特殊人群（肝肾功能不全）药品使用是否符合要求?
不适用
否
是
*
应用抗菌药物前是否完善病原学检查?
不适用
否
是
*
如诊断感染性疾病（含脓毒症），抗菌药物是否在入院4小时内使用?
不适用
否
是
*
抗菌药物初始治疗48~72小时评价无效，是否重复病原学检查?
不适用
否
是
*
抗菌药物初始治疗48~72小时评价无效，是否请相关专业会诊?
不适用
否
是
*
抗菌药物是否根据病原学复查结果进行调整?
不适用
否
是
*
抗菌药物用法用量是否规范（按体重/体表面积计算，结合肝肾功能调整）?
不适用
否
是
*
操作过程中是否出现生命体征不稳定情况?
不适用
否
是
*
操作过程中是否出现并发症?
不适用
否
是
*
操作后是否发生病情变化?
不适用
否
是，名称:

三、手术信息

*
[判断题]是否存在手术风险评估表或术前风险评估?
否
是
*
[判断题]是否存在术者术前查房?
否
是
*
[判断题]是否存在麻醉术前评估?
否
是
*
三级及以上手术是否存在术前讨论（手术适应证、手术禁忌证、手术时机、术者全程参与、手术风险及预案）
不适用
否
是
*
四级手术/疑难手术/高额费用（>20万）病例有无术前多学科讨论
不适用
否
是
*
[判断题]术前讨论是否个体化表述
否
是
*
[判断题]术前、术中、离室前“三方核查”（术者、麻醉医师、护士）是否执行到位，填写完整、准确?
否
是
*
[判断题]术中监测是否到位（麻醉记录单）
否
是
*
[判断题]术中突发情况应急处置是否及时合理?
否
是
*
术中是否发生严重并发症?
否
是
*
[判断题]术中是否出现循环不稳定情况（麻醉记录单）
否
是
*
术中异常情况是否请相关专业会诊
不适用
否
是
*
术中异常情况是否有记录（以手术记录为主）
不适用
否
是
*
[判断题]术中异常情况是否有家属告知痕迹（术后首次病程/手术记录）
否
是
*
术后24h病情监护（生命体征及伤口）是否到位?病情变化是否及时发现、记录及处理?
不适用
否
是
*
术后48h病情监护（生命体征及伤口）是否到位?病情变化是否及时发现并记录?
不适用
否
是
*
术后72h病情监护（生命体征及伤口）是否到位?病情变化是否及时发现并记录?
不适用
否
是
*
是否出现术后并发症
否
是
*
并发症处理是否得当
否
是
家属放弃
*
[判断题]术后24h内是否有术者查房
否
是
*
[判断题]术后48h内是否存在非计划重返手术室
否
是
*
输血管理是否规范（输血指征明确、审批流程规范、知情同意书签署规范、输血双人查对、输血记录完整，不良反应处理及时）
不适用
否
是
*
是否院内及时转诊（如CCU、PICU、NICU）
不适用
是
否，原因:

四、儿童骨科专科评阅条款

*
主要诊断类别:
创伤（多发伤、骨折等）
脊柱畸形
骨与关节感染
骨肿瘤
先天性/发育性畸形
其他:
*
病例风险类型:
严重多发创伤
脊柱矫形大手术
重症骨感染/脓毒症
其他:
*
术前心肺功能、凝血、感染指标全面评估:
不适用
否
是
*
术前是否存在高危因素?
否
是
*
是否是日间手术?
否
是
*
术前是否存在手术禁忌证（绝对/相对）?
不适用
否
是
*
术前麻醉ASA分级
Ⅰ级:患儿正常
Ⅱ级:患儿有轻微的临床症状
Ⅲ级:患儿有明显的系统临床症状
Ⅳ级:患儿有明显的系统临床症状，且危及生命
Ⅴ级:患儿如果不手术，将不能存活
Ⅵ级:患儿脑死亡
*
术前麻醉风险分级（P分级）
P1~P2级:患儿对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小
P3级:患儿器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉
P4级:患儿因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期病死率仍很高
P5~P6级:为濒死患儿，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术
*
术中出血控制、容量管理规范:
不适用
否
是
*
术中是否使用血制品?
不适用
否
是
*
术中体温保护、麻醉监护规范
不适用
否
是
*
术中是否出现并发症
不适用
否
是
*
术后生命体征、血氧、伤口引流、肢体循环监测到位:
不适用
否
是
*
肺部感染、血栓、脂肪栓塞、误吸等高危并发症早筛查、早干预:
不适用
否
是
*
开放性伤口、骨髓炎、关节感染清创引流及时:
不适用
否
是
*
抗生素使用合理:
不适用
否
是
*
脓毒症早期识别与救治规范:
不适用
否
是
*
多发伤合并颅脑、胸腹腔损伤排查及时:
不适用
否
是
*
失血性休克早期复苏、止血处置规范:
不适用
否
是
*
是否再次手术
不适用
否
是

五、总结

*
[判断题]诊断准确完整性（入院、出院诊断明确、合理，无诊断错误或遗漏，每项诊断在病历中有依据、有分析）
否
是
*
[判断题]治疗合理性（对疑难危重患儿观察仔细、处理及时合理，操作手术选择、药物治疗和输血等符合诊疗原则和指南）
否
是
*
[判断题]急危重症抢救是否到位（抢救及时、流程健全、分工明确、记录及时完整）
否
是
*
是否有死亡病例讨论（死亡后1周内完成;尸检病例待尸检报告出具后1周内再次讨论;内容含死亡原因、诊疗反思、经验教训、改进措施，记录完整）
不适用
否
是
*
[判断题]病历书写是否真实、准确、及时;病历审核流程是否规范，双人审核记录?
否
是
死亡时间:年月日时*
*
死亡地点
手术室
麻醉复苏室（PACU）
病房
PICU
NICU
EICU
家中
社区卫生中心
其他:
*
死亡时期
术前阶段
术中
麻醉复苏期（术后24h内）
术后住院期
出院后（出院____天内）
*
导致死亡的主要诊断
术后出血（原发性、继发性）
麻醉意外（喉痉挛、气道梗阻、喉头水肿等）
弥漫性肺泡出血
呼吸心跳骤停
缺血缺氧性脑病/脑死亡
其他:
*
潜在的慢性或共病状况
*
其他相关诊断
*
是否尸检
否
是
*
脑死亡判定
否
是
*
死亡与诊疗行为相关性
疾病自然转归
与麻醉相关
与手术/操作相关
与药物治疗相关
多因素
无法确定
*
死亡是否可避免
不适用
可避免
创造条件可避免
不可避免
*
病例改进措施分析
家庭/社区因素:
基层上级转诊因素:
院际转诊因素:
院内诊疗因素:
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