妇科患者调查问卷

1.姓名

2.住院号

3.输液前1天睡眠>7小时

是

否

4.在家是否使用非处方止吐药

5.以往有无孕吐经历

有，很严重

有，不严重

几乎没有

6.CTCAE分级

1级：无症状，轻微恶心/呕吐，不影响进食或生活

2级：可耐受的持续恶心，24小时内呕吐1-2次

3级：严重恶心，24小时内呕吐3-5次，需要静脉用药控制

4级：危及生命的呕吐，需紧急抢救

7.治疗周期内有无进行恶心呕吐风险评估

是

否

8.您好！本题的目的是了解您的心理健康水平，请仔细阅读，根据最近1个月内实际情况作答，对内容不要费心斟酌

	非常不符合	不符合	一般	符合	非常符合
1 我觉得情绪有些低落
1 我觉得情绪有些低落
2我时常心烦意乱
2我时常心烦意乱
3我常常会心不在焉
3我常常会心不在焉
4我常为小事烦恼
4我常为小事烦恼
5我对周围的事情比较淡漠
5我对周围的事情比较淡漠
6被人觉得我不像以前那么爱说话
6被人觉得我不像以前那么爱说话
7 我常纠结于一些小事
7 我常纠结于一些小事
8 我不像以前那么爱说话
8 我不像以前那么爱说话
9我常把事情往坏处想
9我常把事情往坏处想
10我不像以前愿意与人交往
10我不像以前愿意与人交往

	非常不符合	不符合	一般	符合	非常符合
11我这段时间与朋友联系比较少
11我这段时间与朋友联系比较少
12我像以前一样关心别人的事情
12我像以前一样关心别人的事情
13我感到不开心
13我感到不开心
14我做事和以前一样有信心
14我做事和以前一样有信心
15别人觉得我比以前沉闷
15别人觉得我比以前沉闷
16我对自己的评价较低
16我对自己的评价较低
17我做事不像以前那么专心
17我做事不像以前那么专心
18我容易感到精力不足
18我容易感到精力不足
19我感到四肢酸懒
19我感到四肢酸懒
20我觉得头沉重
20我觉得头沉重

	非常不符合	不符合	一般	符合	非常符合
21我不像以前那么乐于参加各种活动
21我不像以前那么乐于参加各种活动
22我觉得人们跟以前一样喜欢我
22我觉得人们跟以前一样喜欢我
23我进来常有挫败感
23我进来常有挫败感
24我感觉做事能力不如以前
24我感觉做事能力不如以前
25我觉得被忽视
25我觉得被忽视
26我对自己没有把握
26我对自己没有把握
27我觉得自己不像以前那么重要
27我觉得自己不像以前那么重要
28我比以前懒得做事
28我比以前懒得做事
29我常会自责
29我常会自责

9.本题的目的是了解您的照顾负担水平，请仔细阅读，请根据实际情况，对内容不要费心斟酌

	从来没有	基本没有	偶尔有	经常	总是这样
1. 我担心照顾者因照顾我而影响健康
1. 我担心照顾者因照顾我而影响健康
2. 我担心照顾者因帮助我而承担过多责任
2. 我担心照顾者因帮助我而承担过多责任
3. 我认为照顾我需要耗费过多费用
3. 我认为照顾我需要耗费过多费用
4. 我感到由于我的问题，照顾者随时要面对很多麻烦
4. 我感到由于我的问题，照顾者随时要面对很多麻烦
5. 我认为我给照顾者带来了经济困难
5. 我认为我给照顾者带来了经济困难
6. 我认为照顾者对我的照顾超出了他们的能力
6. 我认为照顾者对我的照顾超出了他们的能力
7. 我觉得自己是照顾者的负担
7. 我觉得自己是照顾者的负担
8. 我担心照顾者因照顾我而失去个人时间或爱好
8. 我担心照顾者因照顾我而失去个人时间或爱好
9. 我担心照顾者因照顾我而感到生活不快乐
9. 我担心照顾者因照顾我而感到生活不快乐
10. 我认为如果没有我，照顾者的生活会更轻松
10. 我认为如果没有我，照顾者的生活会更轻松

10.请根据实际情况，选出最能描述你感觉的选项

	从不	很少	有时	经常	总是
1. 当事情发生变化时，我能够适应
1. 当事情发生变化时，我能够适应
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2. 无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3. 面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
3. 面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
4. 经历磨难会让我更有力量
4. 经历磨难会让我更有力量
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5. 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6. 我相信及时遇到障碍我也能够实现我的目标
6. 我相信及时遇到障碍我也能够实现我的目标
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7. 压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8. 我不会轻易被打败打倒
8. 我不会轻易被打败打倒
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
9. 在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
10. 我能够处理一些不愉快或者痛苦的感觉，例如悲伤、生气
10. 我能够处理一些不愉快或者痛苦的感觉，例如悲伤、生气

11.下列九条文字，每条请仔细阅读，然后根据您过去两周的实际感觉在适当的评分选择。每条文字后有四个空格位置，依次表示：完全不会，几天，一半以上的日子，几乎每天。

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1. 做什么事都感到没有兴趣或乐趣
1. 做什么事都感到没有兴趣或乐趣
2. 感到心情低落
2. 感到心情低落
3. 即使家属、朋友想帮我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
3. 即使家属、朋友想帮我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
4. 感到疲劳或无精打采
4. 感到疲劳或无精打采
5. 胃口不太好或吃太多
5. 胃口不太好或吃太多
6. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
6. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己或家人失望
7. 注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
7. 注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

这些问题在您工作、处理家庭事务，或与他人相处造成上造成了多大的伤害

毫无困难

有点困难

非常困难

极度困难

12-1.最近1个月内您的入睡时间（关灯后到入睡的时间）

12-2.最近1个月内平均每日夜间醒来次数

12-3.最近1个月内平均每天的总睡眠时间

12-4.最近1个月内睡眠质量

12-5.最近1个月内夜间因睡眠问题（如焦虑、不适）影响

12-6.最近1个月内次日情绪状态（如烦躁、抑郁）

12-7.最近1个月内次日身体功能（如体力、精力不足）

12-8.次日认知功能（如注意力、记忆力下降）

13-1在过去的7天里面，你有多少天做了一些剧烈的身体活动?剧烈活动是指令你觉得呼吸明显加快、很累的活动(每次持续10分钟以上)

天

如没做过任何剧烈的体力活动，则填写0→转到13-3

13-2在过去7天里面，平均每日你做了多少小时和多少分钟的剧烈身体活动?( 每次持续10分钟以上）

平均每天小时或过去7天共小时

13-3 在过去的7天里面，有多少天你做了一些中等强度的体力活动? 中等强度的身体活动是指你呼吸稍比正常加快的活动，如提轻物、拖地、擦窗、超市购物、买菜、慢跑、打球、健身操、游泳等，但不包括步行(每次持续10分钟以上)

天

如没做过任何中等强度的体力活动，则填写0→转到13-5

13-4在过去7天里面，平均每日你做了多少小时和多少分钟的中等强度的体力活动?( 每次持续10分钟以上)

平均每天小时或过去7天总共小时

13-5在过去7天里面，有多少天你持续步行了10分钟或以上?包括任何形式的步行。

天

如没做过任何形式的步行，则填写0→转到13-7

13-6在过去7天里面，平均每日你用了多少时间步行? (每次持续10分钟以上)

平均每天小时或过去7天总共小时

13-7在过去7天里，平均每天您用于坐的时间是多少? 包括您工作时、在家里、做作业时以及您休闲时用于坐的时间，还包括您坐在椅子上、去看朋友时坐着的时间、阅读时和坐着(躺着)看电视的时间，不包括您睡觉的时间

平均每天小时或星期中某一天总共小时

14.您的建议和意见