子宫肌瘤患者术后睡眠质量及其影响因素研究调查问卷

本问卷用于了解子宫肌瘤患者术后睡眠质量及其影响因素，仅用于科研与护理改进，匿名填写，答案无对错，请根据实际情况填写，感谢您的配合。
【一、一般资料与临床信息】
*
1.
您的年龄（岁）
*
2.
身高（cm）
*
3.
体重（kg）
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
职业
务农
工人
职员
个体/自由职业
无业/退休
其他：
*
7.
家庭月收入（元）
＜3000
3000–4999
5000–7999
≥8000
不愿透露
*
8.
您是否患有以下慢性病（可多选）【多选题】
无
高血压
糖尿病
甲状腺疾病
心脏病
贫血
其他：
*
9.
术前是否存在长期睡眠问题（持续≥1个月）
无
有
*
10.
如有，请简单说明（没有请填无）：
*
11.
本次手术方式
腹腔镜子宫肌瘤剔除术
开腹子宫肌瘤剔除术
子宫切除术
其他：
*
12.
麻醉方式
全麻
腰硬联合
其他
不清楚
*
13.
手术时长
＜1小时
1–2小时
＞2小时
不清楚
*
14.
术中出血量（自评或知情程度）
少
中等
较多
不清楚
*
15.
术后住院天数（天）
*
16.
术后是否出现以下情况/并发症（可多选）【多选题】
无
发热
恶心呕吐
便秘
尿潴留
切口感染
其他：
*
17.
术后镇痛方式（可多选）【多选题】
口服止痛药
静脉镇痛泵
肌注止痛
未用镇痛
其他：
*
18.
术后第7天活动能力
能自理并下床走动
需搀扶
基本卧床
*
19.
术后近1周是否饮用咖啡/浓茶/能量饮料
否
偶尔
经常
*
20.
术后近1周睡前使用手机/刷短视频时长
几乎不
≤30分钟
30-60分钟
＞60分钟
【二、术后疼痛评估】
*
21.
请评价您术后第7天的总体疼痛程度（0=无痛，10=最剧烈疼痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
【三、术后焦虑/担忧情况】
（以下题目请选择最符合您近1周情况的选项）
*
22.
我会担心术后恢复不如预期
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
*
23.
我会担心疼痛或不适影响康复
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
*
24.
我会担心未来复发或再次手术
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
*
25.
我会因住院或治疗花费而焦虑
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
*
26.
我会因为睡不好而紧张或烦躁
没有/几乎没有
偶尔
经常
总是/非常明显
*
27.
您目前最担心的问题是（没有请填无）：
【四、住院环境与生活习惯对睡眠的影响】
（以下题目请选择最符合您近1周情况的选项）
*
28.
病房噪声（说话、走动、机器声音）影响我睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
*
29.
夜间护理操作/查房影响我入睡或被吵醒
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
*
30.
光线（灯光、走廊光）影响我睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
*
31.
同室患者打鼾或陪护活动影响我睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
*
32.
术后体位不适（翻身困难、牵拉痛）影响睡眠
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
*
33.
夜间起夜或排尿影响我再次入睡
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
*
34.
白天午睡时间过长影响夜间入睡
完全没有影响
轻度影响
中度影响
明显影响
【五、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI，近1周）】
*
35.
过去1周，您通常几点上床准备睡觉？（请填写0-24）
*
36.
过去1周，您通常从上床到入睡需要多长时间？
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
*
37.
过去1周，您通常几点起床？（请填写0-24）
*
38.
过去1周，您每晚实际睡眠时间大约多少小时？
＞7小时
6-7小时
5-6小时
＜5小时
过去1周，以下情况影响睡眠的频率（请选择）
*
39.
入睡困难（超过30分钟仍睡不着）
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
40.
夜间容易醒或早醒
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
41.
夜间上厕所
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
42.
呼吸不畅
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
43.
咳嗽或打鼾影响睡眠
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
44.
感觉太冷
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
45.
感觉太热
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
46.
做噩梦
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
47.
疼痛影响睡眠
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
48.
其他原因影响睡眠
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
49.
如有其他原因，请说明（没有请填无）:
*
50.
过去1周，您使用安眠药或助眠药物的情况
从不
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
51.
过去1周，您白天因睡眠不好出现困倦、注意力差等影响的情况
没有
每周＜1次
每周1–2次
每周≥3次
*
52.
过去1周，您对自己总体睡眠质量的评价
很好
较好
较差
很差
【六、护理需求】
*
53.
您最希望护士帮助改善的睡眠问题是（可多选）【多选题】
入睡困难
夜间易醒
疼痛影响
焦虑或担忧
环境干扰
其他：
*
54.
您认为最有效的帮助方式是（可多选）【多选题】
加强镇痛
心理安慰/沟通
改善病房环境
睡眠指导
药物助眠
其他：
感谢您的耐心填写，祝您早日康复！
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