手机扫描二维码答题
00:00:00
中青年脑卒中患者疾病接受度现状及潜在剖面分析
录音中...
尊敬的患者及家属您好，此次问卷是为了调查首发中青年脑卒中伤残接受度的影响因素，采用匿名形式填写，您的信息将完全保密调查，仅供研究者进行统计分析，不会对您的隐私和病情有任何影响，答案不分对错，请根据您的实际情况，在相应的地方打勾或填空，感谢您的配合，祝您早日康复。
（此问卷包含附录A一般资料调查表，附录B中文版疾病接受度量表，附录C社会支持评定表附录D中文版脑卒中患者专门生存质量量表）
*
1.
年龄： 岁
*
2.
性别：
男
女
*
3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻状况：
无配偶（未婚、离异、丧偶）
有配偶
*
5.
工作状况：
在职
务农
退休
无业
其他
*
6.
长期居住地：
城镇
农村
*
7.
家庭人均月收入：
＜2000元/月
2000~3999元/月
4000~5999元/月
≥6000元/月
*
8.
主要照顾者：
①直系亲属(配偶、父母、子女)
②非直系亲属(兄弟姐妹、朋友、护工等)
*
9.
医疗费用支付方式：
居民医保
职工医保
其他
*
10.
脑卒中类型：
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
*
11.
患脑卒中的病程：
2周＜病程＜3月
3月≦病程＜6月
病程≥6月
*
12.
是否有脑卒中家族史：
无
有
*
13.
对疾病相关知识的了解情况：
记不清(知识混乱，模棱两可)
部分了解(只记得讲解过的部分内容)
了解(清楚地知道讲解过的健康教育知识或自己查询后经医护人员确认的知识)
*
14.
卒中后的功能障碍：
1种
2种
3种及以上(运动、吞咽、感觉、构音、失语、心理、心肺功能等)
*
15.
有无合并其他慢性疾病：
无
1种
2种
3种及以上(高血压、糖尿病、冠心病、肾病、 其他）
*
16.
伤残程度：
轻度伤残
中度伤残
中重度及重度伤残
*
17.
日常生活活动能力：
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
*
18.
我很难适应疾病带来的限制
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
19.
因为健康问题，我不能去做自己喜欢的事
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
20.
疾病有时候让我感到自己很无用
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
21.
疾病使我比想象中更依他人
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
22.
疾病使我成了家人和朋友的负担
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
23.
我的健康状况让我感到自己信心不足
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
24.
我没办法再靠自己让自己开心起来了
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
25.
因为我的疾病我想我周围的人会经常感到不舒服
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
*
26.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
【多选题】
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
27.
近一年来您：（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
28.
您和邻居：（只选一项）
互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
29.
您和同事：（只选一项）
互相之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
30.
过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
【多选题】
①无任何来源
②下列来源（可选多项）：
下列来源（可多选）
配偶
其他家人
亲戚
同事
朋友
邻居
宗教、社会团体
工作单位
*
党员工会等
*
31.
您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2个人倾诉
如果朋友主动询问，会说出来
主动向他人倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
32.
您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
只靠自己，不接受别人的帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常问家人亲友组织救援
*
33.
对于团体（如党团组织、工会、宗教组织等等）组织的活动，您：（只选一项）
①从不参加
②偶尔参加
③经常参加
④主动参加并积极活动
*
34.
您从父母处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
无
极少
一般
全力支持
*
35.
您从子女处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
无
极少
一般
全力支持
*
36.
您从兄弟姐妹处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
无
极少
一般
全力支持
*
37.
您从其他家庭成员（如嫂子）处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
无
极少
一般
全力支持
*
38.
您从夫妻/恋人处得到的支持和照顾是？（请选择一项）
无
极少
一般
全力支持
第一部分（困难程度评价）
*
39.
1. 你洗澡时需要别人帮助吗？
根本做不到
有极大困难
有很大困难
有一点困难
没有任何困难
*
40.
2. 你走路或使用轮椅时，需要停下来休息吗？
根本做不到
有极大困难
有很大困难
有一点困难
没有任何困难
*
41.
3. 你扣扣子有困难吗？
根本做不到
有极大困难
有很大困难
有一点困难
没有任何困难
*
42.
4. 你必须重复自己的话以便别人能理解你吗？
根本做不到
有极大困难
有很大困难
有一点困难
没有任何困难
*
43.
5. 你看电视时能无障碍的欣赏完一个节目吗？
根本做不到
有极大困难
有很大困难
有一点困难
没有任何困难
*
44.
6. 你在家里做日常工作有困难吗？
根本做不到
有极大困难
有很大困难
有一点困难
没有任何困难
第二部分（态度与感受评价）
*
45.
我记不住事情
非常同意
一般同意
既不同意也不反对
一般反对
强烈反对
*
46.
我觉得我是家庭的负担
非常同意
一般同意
既不同意也不反对
一般反对
强烈反对
*
47.
我的身体状况干扰了我的社交生活
非常同意
一般同意
既不同意也不反对
一般反对
强烈反对
*
48.
我的性格变了
非常同意
一般同意
既不同意也不反对
一般反对
强烈反对
*
49.
我对自己的未来感到沮丧
非常同意
一般同意
既不同意也不反对
一般反对
强烈反对
*
50.
我太累了，以至于不想做以前想做的事情
非常同意
一般同意
既不同意也不反对
一般反对
强烈反对
评价对象得分
字体大小
中青年脑卒中患者疾病接受度现状及潜在剖面分析
复制
