基于临床研究队列的带状疱疹发病调查表

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一、调查对象基本信息
1.姓名
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2.研究编号
 （5位数字）
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3.口头知情同意
自愿参与
拒绝参与
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二、带状疱疹发病信息
1.从2021年到现在，有无带状疱疹/缠腰龙/蛇缠腰/蛇盘疮/生蛇？

有
无
2.发病年月（格式如2022年8月）
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年月
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3.治疗方式
医院就诊，医院名称为
诊所就诊
自购药
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4.出现皮疹的部位为
肋部
颈部
面部
腰骶部
其他
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5.出现皮疹的分布区域为
单侧
双侧
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6.出现皮疹的持续时间为
≤ 2周
2~4周
＞4周
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7.出现的皮疹是否疼痛？

是
否
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8.皮疹疼痛的持续时长为
≤ 1个月
1~3个月
＞3个月
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9.皮疹疼痛的类型为
持续性单一疼痛
放射性、撕裂性疼痛
促发性疼痛（触碰引起）
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10.针对带状疱疹是否服用药物

是
否
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11.服用的药物名称（多选）【多选题】
抗病毒药（如阿昔洛韦乳膏、伐昔洛韦片、泛昔洛韦片等）
止痛药（如加巴喷丁胶囊、利多卡因凝胶、布洛芬胶囊、卡马西平片等）
神经营养药（如维生素B1片、甲钴胺片等）
糖皮质激素（如强的松、地塞米松注射液、醋酸泼尼松片等）
中药/中成药（如柴胡冲剂、蒲地蓝胶囊等）
其他
药物不详
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三、病史
1.有无以下慢性疾病（多选）【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
冠心病
类风湿关节炎
慢性肾病
慢性阻塞性肺疾病
肿瘤
其他
无
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2.过去5年是否接受过免疫抑制治疗长达一个月以上？
（包括细胞毒性治疗如化疗，使用糖皮质激素如地塞米松、免疫抑制剂如环孢素等）
是
否
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四、生活方式
1.是否有喝酒的习惯？
不喝酒
偶尔喝酒
经常喝酒
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2.是否有抽烟的习惯？
不抽烟
偶尔抽烟
经常抽烟
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3.是否有体育锻炼/体力劳动的习惯？
不锻炼
偶尔锻炼
经常锻炼
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调查员姓名：
问卷星提供技术支持
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