幼儿家庭用餐情况与健康饮食现状的调查表

尊敬的各位家长:
      您好！我们正在进行一个关于幼儿健康饮食方面的省级课题研究，希望得到您的支持与配合。良好的家庭饮食习惯是幼儿身体健康、良好进餐习惯养成的核心基础。家庭用餐氛围、家人进餐行为、进餐速度、咀嚼方式以及家庭进餐规则，都会直接影响幼儿的口腔咀嚼能力、消化吸收能力与良好生活习惯的建立。

      为真实、客观掌握幼儿家庭进餐现状，精准分析幼儿进餐慢、含饭、挑食、吞咽快、咀嚼不到位等常见问题，以便后续开展科学、针对性的家园共育指导，特开展单次正餐家庭用餐专项调查。请家长根据日常家庭正餐的真实场景如实填写，本次调研数据与教师对孩子在幼儿园就餐情况的观察等前期数据结合分析，仅用于幼儿健康饮食和膳食管理研究与个性化育儿指导，不做其他用途。感谢您的认真配合！
幼儿性别:，幼儿年龄:。*
*
共同居住的家庭成员：【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
一、本次用餐基本场景
*
1.本次家庭进餐地点
家中用餐
商圈餐厅
食堂用餐
户外野餐
其他:
二、家庭成员基本信息
*
2.本次共同用餐总人数：
*
3.家庭成员就餐咀嚼习惯，一口饭菜平均咀嚼次数。（说明:请填写本次共同同桌用餐全部家庭成员。平均咀嚼次数为一口饭菜粗略平均次数，按日常真实吃饭状态估算即可）
幼儿
幼儿
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
祖辈家庭成员
祖辈家庭成员
其他家庭成员
其他家庭成员
三、本次正餐菜品情况
4.本次用餐主食、菜品、汤品明细。主食:，荤菜:，素菜:，汤品/辅食:。*
*
5.本次用餐是否为幼儿单独制作专属菜品?
是
否，全家统一菜品
四、家庭成员完整用餐时长
*
6.家庭成员完整用餐时长（说明:指从正式坐下开餐至完全吃完离桌的总时长）
幼儿
幼儿
爸爸
爸爸
妈妈
妈妈
祖辈
祖辈
其他家人
其他家人
五、家庭成员本次用餐状态与进餐表现
*
7.幼儿用餐状态（根据本次真实用餐情况勾选）【多选题】
专心安静进餐、坐姿端正
狼吞虎咽、咀嚼次数少、大口快速吞咽
吃饭拖沓缓慢、爱含饭不吞咽、咀嚼过久
边吃边玩、发呆走神、东张西望
边进餐边看电视/手机/平板
明显挑食偏食、选择性吃饭
经常剩饭、不爱吃蔬菜或肉类
边吃饭边参与家庭成员的聊天说笑
需要成人喂食、自主进餐能力弱
其他情况:
*
8.父母用餐状态（根据本次真实用餐情况勾选）【多选题】
专注用餐、进餐习惯良好
进餐速度快、咀嚼偏少、快速下咽
进餐速度偏慢、细嚼慢咽
边吃饭边看手机、刷视频、处理信息
边吃饭边聊天说笑
边进餐边处理工作事务
其他情况:
*
9.祖辈/长辈用餐状态（根据本次真实用餐情况勾选）【多选题】
专心进餐、用餐状态稳定
用餐速度较快、咀嚼简单
用餐速度偏慢，因牙口问题反复咀嚼
边吃饭边看电视、闲聊
进餐中频繁提醒、催促幼儿吃饭
其他情况:
六、家庭用餐催饭督促情况
*
10.本次用餐是否存在催饭行为?
频繁催饭，反复催促幼儿吃快一点
偶尔提醒1–2次
全程不催饭，幼儿自主控制进餐节奏
*
11.主要催饭人员:
爸爸
妈妈
祖辈
无
*
12.日常就餐家庭成员之间是否会互相催促进餐?
是
否
七、家庭成员饮食习惯、喜好及咀嚼习惯
13.幼儿爱吃食物:，幼儿不爱吃食物:*
*
14.幼儿咀嚼情况:
吞咽过快、几乎不细嚼
咀嚼次数偏少、草草下咽
咀嚼节奏正常
习惯性含饭、久嚼不咽、咀嚼拖沓
15.幼儿日常进餐特点（挑食、偏食、爱喝汤、吃饭零散、含饭等）:。*
16.父母饮食偏好:，咀嚼与进餐习惯:，存在的不良饮食习惯:。*
17. 祖辈长辈饮食偏好:，咀嚼与进餐习惯（牙口好坏、咀嚼快慢等）:，存在的不良饮食习惯:。*
八、单人进餐食物进食顺序

填写说明：指个人进食食材的先后顺序（汤、肉、菜、米饭）

示例：先喝汤→再吃菜吃肉→最后吃主食米饭；先吃米饭配菜→饭后喝汤
18.幼儿食物进食顺序。*
19.爸爸进食顺序:。*
20.妈妈进食顺序:。*
21.祖辈进食顺序:。*
九、幼儿观察到的非家庭成员进餐状态
说明：幼儿在外用餐（餐馆、食堂等），请根据幼儿亲眼观察到的其他陌生人、旁人的吃饭状态填写。
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22.是否有观察到除家人外的其他人用餐？
是
否
*
23.他人进餐状态（可描述:吃饭快慢、是否看手机、是否挑食、大声说话、狼吞虎咽、慢慢细嚼等）:
十、家庭科学进餐引导情况

填写说明：请根据家庭日常真实的饮食教育、示范引导情况如实勾选、填写

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24.家庭是否会给幼儿普及进餐、咀嚼、消化吸收相关科普知识?
经常（日常用餐会讲解细嚼慢咽、食物营养、肠胃消化等知识）
偶尔（偶尔简单提醒、科普）
从不，无相关知识引导
*
25.家长及长辈是否会给幼儿做正向进餐示范（规范咀嚼、不看手机、细嚼慢咽、不挑食）?
全程以身作则，进餐习惯规范，做好榜样
偶尔示范，自身存在部分不良进餐习惯
几乎没有示范，家人存在较多不良进餐行为
*
26.用餐时是否会针对性纠正幼儿咀嚼过快、含饭、挑食、吞咽匆忙等问题?
耐心引导、手把手纠正，讲解正确进餐方式
简单口头提醒，无细致引导
很少纠正，顺其自然
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27.家庭是否会主动学习科学育儿饮食知识、优化家庭进餐氛围与习惯?
经常学习、主动调整家庭不良进餐习惯
偶尔了解
从未关注
*
28.日常科学进餐引导具体方式（可补充）:
十一、家庭固定进餐规则
*
29.家庭是否有固定开餐、收餐时间?
是
否
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30.家庭用餐是否禁止使用电子产品、看电视
是
否
*
31.家庭用餐是否禁止跑动、玩耍、大声喧哗?
是
否
*
32.家庭是否引导幼儿细嚼慢咽、不鼓励快速吞咽?
是
否
*
33.家庭是否要求幼儿独立自主进餐?
是
否
34.家庭其他进餐规矩（不挑食、不剩饭、全家一起开餐收餐等）:*
*
35.家庭成员是否有过因不良就餐习惯或饮食问题导致的消化系统不适情况发生?
是
否
*
36.您孩子的就餐状态属于以下哪种类型：【多选题】
狼吞虎咽型
细嚼慢咽型
慢条斯理型
挑挑拣拣型
​浅尝辄止型
不紧不慢型
食不知味型
*
38.家庭整体就餐状态偏向以下哪种类型：
狼吞虎咽型
细嚼慢咽型
十二、家长补充说明
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39.可填写孩子长期存在的进餐、咀嚼、吞咽问题，家庭用餐困惑，希望老师重点指导的内容
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