3月13日健康体检问卷调查

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

您的性别：

男

女

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

出生日期：年月日*

请选择民族

证件类型

注：证件类型有：1、居民身份证；2、中国人民解放军军人身份证；3、中国人民武装警察身份证；4、港澳居民来往内地通行证；5、台湾居民来往大陆通行证；6、护照；7、外国人永久居住证；9、其他

证件号码

11.

家庭常驻地址：省市区/县，居住时长年。*

12.

既往史及家族史

无

有

13.

疾病名称【多选题】

	是否存在	患病时长（年）（）	已经用药	遵医嘱按时用药	家族史（父母及兄弟姐妹）
糖尿病
糖尿病
高血压
高血压
血脂异常
血脂异常
冠心病
冠心病
脑血管病
脑血管病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏病
慢性肾脏病
高尿酸血症/通风
高尿酸血症/通风
恶性肿瘤，名称：
恶性肿瘤，名称：
其他疾病：
其他疾病：

14.

药物过敏史

无

有

15.

本人手术史

无

有

19.

您每次饮酒≥6单位的频率

白酒1两约2单位；啤酒500ml约1.5单位；葡萄酒/黄酒/米酒100ml约1单位

从不

每月小于1次

每月1次

每周1次

每天或几乎每天6单位相当于每次白酒≥3两，或啤酒≥2000ml，或葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml

20.

您的饮食习惯

荤素均衡

荤食为主

素食为主

22.

您每天的夜间睡眠时长小时，午睡分钟。

23.

睡眠质量

较好

一般

较差

24.

每周有次进行高强度活动？每次做多长时间？分钟。*

高强度活动是指：如高强度健身，运动、快跑、足球、篮球、等需要付出较大体力的活动。

25.

每周有次进行中等强活动？每次做多长时间？分钟。*

中等强度活动是指：如慢跑，骑自行车以及日常家务如打扫卫生等需要付出中等体力的活动。

26.

每周次步行，每次步行多长时间？分钟。*

27.

每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？小时分钟。*

28.

广泛性焦虑自评量表（选做项目）

在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰？

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1、感觉紧张、焦虑或烦躁
1、感觉紧张、焦虑或烦躁
2、不能停止或控制担忧
2、不能停止或控制担忧
3、对各种各样的事情担忧过多
3、对各种各样的事情担忧过多
4、很难放松下来
4、很难放松下来
5、由于不安而无法静坐
5、由于不安而无法静坐
6、变得容易烦躁或急躁
6、变得容易烦躁或急躁
7、害怕将有可怕的事发生
7、害怕将有可怕的事发生

29.

抑郁自评量表（选做项目）

在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰？

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1、做什么事情感到没有兴趣或乐趣
1、做什么事情感到没有兴趣或乐趣
2、感到心情低落
2、感到心情低落
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
4、感到疲劳或无精打采
4、感到疲劳或无精打采
5、胃口不好或吃太多
5、胃口不好或吃太多
6、感觉自己很糟，或失败，或让自己或家人失望
6、感觉自己很糟，或失败，或让自己或家人失望
7、注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
7、注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反--您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反--您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头