间歇性外斜视生存质量量表-家长

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1.性别
男
女
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2.年龄
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3.学历
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4.发现孩子间歇性外斜视多长时间（示例:x年x月）
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5.填表时间
第一部分
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1.他(她)因为自己的眼睛而烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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2.他(她)因为别人好奇他(她)的眼睛而觉得烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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3.他(她)有时候因为不得不调整眼睛位置才能看清楚而觉得烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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4.别的孩子会取笑他(她)的眼睛。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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5.他(她)讨厌大人们谈论他(她)的眼睛。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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6.当父母谈论他(她)的眼睛时他(她)会觉得烦。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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7.他(她)因为强光下刺眼而不得不闭上一只眼而觉得烦恼。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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8.他(她)因为自己的眼睛内外转动而觉得跟别的孩子不一样。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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9.他(她)担心别人因为他(她)的眼睛如何看待他(她)。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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10.他(她)因为自己的眼睛而不愿直视别人。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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11.他(她)因为自己的眼睛而难以集中精力。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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12.他(她)因为自己的眼睛而难于交到朋友。
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
第二部分
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1.你担心孩子的眼睛?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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2.你担心眼睛会影响他(她)的独立性?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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3.你担心他(她)的眼睛会一直这样?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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4.你担心他(她)视力不好?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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5.你担心在社交方面眼睛会如何影响他(她)?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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6.你担心眼睛问题使他(她)身体容易受伤?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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7.你担心他(她)可能需要手术?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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8.你担心他(她)因为眼睛而自卑?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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9.你担心他(她)在学校看不清黑板?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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10.你担心别的孩子因为他(她)的眼睛而欺负他(她)?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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11.你担心别人会怎么看他(她)的眼睛?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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12.你担心他(她)的眼睛会影响他(她)的性格?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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13.如果不采取任何治疗,你担心他(她)的眼睛会影响他(她)的生活?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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14.你担心他(她)以后的视力问题?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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15.你担心他(她)会没有立体视觉?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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16.你在纠结是否该选择手术治疗?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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17.你担心他(她)交朋友的能力?
A.从来不
B.几乎不
C.有时候
D.经常
E.总是
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