医疗机构卫生被监督单位信息卡

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1.
被监督单位（个人）：
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2.
地 址：
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3.
电 话：
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4.
法定代表人（负责人）：
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5.
证件号码：
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6.
在岗职工数
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7.
执业（助理）医师数
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8.
乡村医生数
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9.
注册护士数
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10.
药师数
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11.
床位数
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12.
牙椅数
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13.
服务对象：
内部
社会
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14.
单位类别【最少选择1项】
医院
妇幼保健院
社区卫生服务机构
疗养院
门诊部
诊所
专科疾病防治机构
护理院（站）
其他
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15.
机构级别
三级
二级
一级
未定级
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16.
经营性质
营利性
非营利性
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17.
医疗机构执业许可证号/诊所备案号：
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18.
医疗机构执业许可证/诊所备案，开始日期：
19.
医疗机构执业许可证，结束日期：
20.
母婴保健技术服务执业许可证号：
21.
母婴保健技术服务执业许可证开始及结束日期
22.
放射诊疗许可证号：
23.
放射诊疗许可证开始日期
24.
放射诊疗许可证结束日期
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