中山市中学生女性痛经现状调查表

亲爱的同学：

您好！非常感谢您能在学习之余抽出宝贵的时间参与调查。调查采用匿名方式，自愿参与为前提，调查结果仅用于学术研究，请您根据您的真实情况回答所有问题，非常感谢您的协助与配合！（根据自愿原则，请您预留电话号码，用于后续对针对您月经异常情况我们给予您相应的健康指导。）
一、基本资料
1. 年龄：岁，身高：cm,体重：kg
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2.成长环境:
农村
城市
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3.在读学历:
初中
高中
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4.家庭人均月收入
4000元/月
4000一7000元/月
大于7000元/月
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5.您的性格
神经活动强而不均衡型
神经活动强而均衡的灵活型
神经活动强而均衡的安静型
神经活动弱型
二、月经情况
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6. 初潮年龄:
≤12岁
13-15岁
大于15岁
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7. 月经周期
21天
21-35天
大于35天
不规则
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8. 经期
2-7天
大于7天
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9. 有无凝血块
经常或总是有
偶尔
几乎没有或没有
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三、痛经情况
10.痛经家族史
是
否
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11.您的原发性痛经症状
【多选题】
小腹疼痛难忍﹑坠胀
腰痛
虚弱乏力
便秘或腹泻
出冷汗
手脚冰凉
乳房胀痛
头晕、头疼
恶心或呕吐
其他
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12.痛经发生频率
经常
偶尔
从不
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13.痛经程度
轻
中
重
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四、生活习惯
14.冷水洗澡洗头
偶尔
经常
总有
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15.节食减肥
是
否
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16.体育锻炼
经常
间断
很少
没有
*
17.学习压力
很大
一般
很小
没有
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18.经期熬夜情况
经常
偶尔
从不
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19.经期久坐
经常
偶尔
从不
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五、经期自我护理
20.经期加强营养
经常
偶尔
从不
*
21.经期保健知识
较了解
部分了解
较少了解
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