老年人养老服务需求调查问卷

您好！为精准掌握辖区老年人实际养老需求，优化养老服务供给，我们开展本次问卷调查。问卷为匿名填写，请根据您的真实情况勾选，感谢您的支持与配合！［单选题］您的年龄：

60‑69岁

70‑79岁

80-89岁

90岁及以上

［单选题］您的居住情况：

与子女同住

夫妻二人居住（空巢）

独自居住（独居）

候鸟旅居/随子女异地迁移

［单选题］3.您目前身体情况（可多选）

身体健康，行动自如

患有慢性基础疾病

部分生活需要他人照料

生活不能自理，存在认知退化（失能失智）

［单选题］4.您的经济状况

经济宽裕，可自主承担各类养老服务

一般，可承担部分养老服务费用

低保/特困/低保边缘，经济较为困难

［单选题］5.您期望的养老服务场所

进养老院

进养老社区

居家养老

其他

［多选题］6.您符合下面哪一类情况（可多选）【多选题】

失能失智型：生活不能自理、认知退化，家庭照护压力大

空巢独居型：子女不在身边，独自居住，担心意外、精神容易孤独

健康活力型：身体状况良好，希望参与社交、文化活动

高龄带病型：高龄，患有多种慢性病，需要健康管理

贫困兜底型：经济困难，属于低保、特困或低保边缘群体

随迁旅居型：候鸟养老、跟随子女异地迁移生活

［多选题］8.居家日常生活您需要哪些帮助？【多选题】

［多选题］9.健康方面您最需要哪些服务？（可多选）【多选题】

［多选题］10.文化休闲生活，您希望有哪些服务？（可多选）【多选题】

［多选题］11.兜底保障方面需求（可多选）【多选题】

基本生活保障帮扶

兜底照护服务

减轻经济负担帮扶

无需求

［多选题］12.若您属于候鸟/随迁老人，您希望获得：（可多选）【多选题】

短期旅居康养服务

跨区域养老服务

异地就医便利

不属于此类老人

13.除上面所列项目，您还有哪些养老方面其他需求或者意见建议？