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龙岗镇第一小学开学前学生心理健康排查问卷
录音中...
尊敬的家长们，亲爱的同学们：
正是秋高日，喜迎丰收时！开学在即，为了更好地了解孩子们入学适应的相关情况，以便开学后班主任和心理教师能提供及时的关爱与疏导，我们开展了此次问卷调查。请1～2年级同学在家长的解读下完成问卷内容，3～6年级同学自己独立完成问卷内容。
你的真实作答对自己至关重要，请认真对待，切勿应付完成！
*
1.您所在的班级
请选择
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
三（5）班
三（6）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
四（4）班
四（5）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
五（4）班
五（5）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
六（4）班
六（5）班
*
2. 您的姓名：
*
3. 假期里，你每周参加体育运动的次数是？
A.5 次及以上
B.3—4 次
C.1—2 次
D.几乎不运动
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4.假期间，你和家长的相处情况怎么样？
A.非常好，更亲密了
B.比较好，相处融洽
C.一般，没有什么变化
D.和平常一样，没有什么变化
E.更糟糕了
*
5.假期中，你和家人每天交流时间大约是？
A.30 分钟以上
B.15—30 分钟
C.5—15 分钟
D.几乎没有交流
*
6.假期里和家人交流主要围绕什么内容？（可多选）
【多选题】
A.学习情况
B.日常生活
C.兴趣爱好
D.学校里的事情
E.和家人几乎没有共同话题
*
7.假期间家庭是否出现变故（如生病、离异、去世等），如若出现变故，对你产生了怎样的影响？（可多选）
【多选题】
A.情绪低落，无法专心准备开学
B.对学习失去兴趣，不想开学
C.与家人关系更紧张，影响心情
D.生活习惯改变，难以适应
E.没有变故
*
8. 如有困惑，你希望向谁倾诉或寻求帮助？（可多选）
【多选题】
自己默默承受
父母或其他家人
好朋友
班主任或科任老师
心理老师
网络心理热线
*
9.当你出现负面情绪时，你会怎么做？（可多选）
【多选题】
A.找朋友倾诉
B.听音乐，看电影
C.运动
D.写日记
E.向父母或老师求助
F.自己默默承受
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10. 进入新学期，你对与家人之间的关系有哪些期待或担忧（可多选）
【多选题】
A.期待与家人保持良好的沟通关系
B.期待家人能更多地支持我的学习和成长
C.期待家人能够给予我更多的关爱
D.担心家人对我的学习期望过高
E.担心与家人在学习和生活方面摩擦会增加
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11.假期中，和同学、朋友联系的频率如何？
A.每天都联系
B.一周几次
C.偶尔联系
D.基本不联系
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12.想到开学要和同学相处，你的心情是？
C.有点担心，害怕和同学有矛盾
A.期待，很想见到大家
B.平静，正常相处就好
D.焦虑，不想面对同学关系
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13.最近一周能否做到按时休息，保证睡眠？
A.可以，十分自律
B.大部分时间能正常休息
C.勉强，家长强制才做
D.不能
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14.假期生活已经结束，你对自己的暑假生活的自我评价是？
A.非常满意
B.基本满意
C.不满意
*
15. 对于开学返校，你会因为以下哪些原因感到焦虑（可多选）
【多选题】
A.上学没自由
B.对学习感到有压力
C.同学关系处理不好
D.师生关系处理不好
E.没有焦虑
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16.你觉得你最近两周的情绪如何？
A.非常好，喜多于忧
B.还可以，比较稳定
C.波动较大，易生气发怒
D.低落，悲伤的
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17.你对新学期的学习是否有期待或计划？
A.非常期待，主动指定了详细学习计划
B.有点期待，有大致的学习想法
C.没有特别的感觉，走一步看一步
D.不大期待，抗拒提及新学期学习
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18.你是否沉迷于手机？
A.是
B.否
*
19.你是否有被欺凌或欺凌别人，同学关系紧张
A.是
B.否
*
20.是否有因心理方面的困扰而产生就医经历
A.是
B.否
*
21.目前你是否需要老师提供心理帮助？
A.需要
B.不需要
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