实施情况与成效问卷调查
（个人填报版-仅对2019年与2023年入选对象）

说明:根据有关要求，各项目实施主体部门应当定期对项目实施情况开展评估，因此需了解项目实施情况与成效，请据实填写。本问卷数据仅用于项目评估与管理优化。
一、基本信息
*
1.请选择姓名（单选题）
*
2.您所在单位（单选题）
*
3.入选年度（单选题）
2019年
2023年
*
4.假设该项目为您制作写实性入选证书（单选题）
需要
不需要
可有可无
二、项目活动参与情况
*
5.项目支持期内，您参加国内外学术会议、论坛或做主题报告的次数（单选题）
0次
1-3次
4-6次
7次及以上
*
6.您在学术交流中的主要角色【多选题】
听众
分组报告人
大会主题报告人
会议/论坛组织者
其他
*
7.项目支持期间，参加由组织（或单位）安排的研修考察、咨询服务、支教送教的情况（单选题）
从未参加
1-2次/年
3-5次/年
6次及以上/年
*
8.相关活动主要内容涉及【多选题】
教育理念研修
名校/企业考察
基层支教/送教
社会咨询服务
其他
三、教学科研与团队建设
9.教学研究或科研攻关情况（填空题）
（1）在研国家级课题项，已结题国家级课题项
（2）在研省部级课题项，已结题省部级课题项
（3）在研市厅级/校级课题项，已结题厅级/校级课题项
（4）公开发表核心期刊论文篇
（5）出版专著/教材部
（6）获得科研/教学成果奖项（其中：国家级项，省部级项）
（7）其他
10.培养培训“传帮带”成效情况：您作为导师或主讲人，开展的青年教师培训、学生指导或公开课情况（填空题）
（1）指导青年教师名
（2）开展公开课/示范课/讲座场
（3）培训学员人次人
（4）其他
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11.项目支持期内，您在教学团队建设中发挥的作用【多选题】
牵头组建了新的教学/科研团队
作为核心成员参与团队建设
发挥了显著的辐射带动作用
作用一般/尚未发挥明显作用
*
12.您主持或参与开发的教学资源包括【多选题】
在线精品课程
规划教材
教学案例库
实验实训平台
数字化教学资源包
其他
*
13.您的教育教学改革实践成果推广应用范围（单选题）
仅限本教研组/科室
本单位/学校范围内
本地区/行业内
全国范围
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14.具体推广形式:【多选题】
现场观摩会
经验介绍报告
媒体报道
接受外校/外单位访问学习
其他
四、经费与考核
15.该题为2019年入选对象选填，请根据实际入选年份及经费拨款情况勾选。此项目支持3年，每年10万，截至目前，2019年入选对象经费拨付后到账情况【多选题】
收到第一年10万
收到第二年10万
收到第三年10万
均未收到
16.该题为2019年入选对象选填，请根据实际入选年份及经费使用情况勾选（单选题）
三年经费已全部使用完毕，且完全合规
三年经费使用进度正常，符合项目建设计划
三年经费使用进度滞后（请说明原因）
三年经费使用存在合规性困难（请说明原因）
三年经费已使用部分，结余费用为 万元（请填写金额）
尚未开始使用
17.该题为2023年入选对象选填，请根据实际入选年份及经费拨款情况勾选。此项目支持3年，每年10万，截至目前，2023年入选对象经费拨付后到账情况【多选题】
2023年第一年10万已收到
2024年第二年10万已收到
2025年第三年10万已收到
均未收到
18.该题为2023年入选对象选填，请根据实际入选年份及经费使用情况勾选（单选题）
三年经费已全部使用完毕，且完全合规
三年经费使用进度正常，符合项目建设计划
三年经费使用进度滞后（请说明原因）
三年经费使用存在合规性困难（请说明原因）
三年经费已使用部分，结余费用为 万元（请填写金额）
尚未开始使用

19.该题为2019年入选对象选填，请根据实际入选年份及历年考核结果勾选

【多选题】
优秀合格不合格
2020年
2020年
2021年
2021年
2022年
2022年

20.该题为2023年入选对象选填，请根据实际入选年份及历年考核结果勾选

【多选题】
优秀合格不合格
2024年
2024年
2025年
2025年
2026年
2026年
五、综合评价与反馈
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21.通过本项目支持，您认为在以下方面提升最显著的是【多选题】
专业理论知识
教育教学能力
科研创新水平
团队协作与领导力
社会服务意识
行业影响力
其他
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22.项目支持期内，您获得的主要荣誉或社会兼职包括【多选题】
人大代表
政协委员
评审专家
行业协会职务
劳动模范
全国先进工作者
全国优秀教师
全国最美教师
国家级教学名师
特级教师
其他
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23.实施过程中存在哪些困难或问题?（填空题）
（请从经费、时间、政策支持、团队配合等方面具体描述）
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24.对本项目改进工作有哪些意见建议?（填空题）
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