有关老年人健康调查问卷

您好！我们是某高校护理学院的学生，正在进行一项关于老年人健康状况的研究。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，严格保密，请您放心填写。问卷大约需要5分钟完成，答案没有对错之分，请根据您的实际情况如实填写即可。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
性别：
男
女
2.
年龄： 周岁*
3.
民族： 族*
*
4.
居住地：
城市
农村
*
5.
 婚姻状况：
已婚
丧偶
离异/分居
未婚
*
6.
 受教育程度：
未受过正式教育/文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
目前居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
住养老机构
其他
*
8.
主要经济来源（可多选）：【多选题】
退休金/养老金
子女供养
个人劳动收入
低保/救助金
其他
*
9.
人均月收入：
＜ 1000元
1000-2999元
3000-5000元
> 5000元
*
10.
 医保类型：
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
无医保
其他
*
11.
目前患慢性疾病的数量：
0种
1种
2种
3种及以上
*
12.
 目前每天服用的药物种类数：
0种
1-2种
3-4种
5种及以上
二、健康状况评估 
接下来，请您根据自己的实际情况，回答以下5个方面的问题。每个问题请选择最符合您今天身体状况的一项，在对应选项上打√
*
13.
行动能力
没有任何困难
有些困难
中等程度困难
严重困难
完全不能行走/卧床
*
14.
自我照顾（如洗澡、穿衣）
没有任何困难
有些困难
中等程度困难
严重困难
完全不能自理
*
15.
日常活动（如工作、学习、家务、休闲）
没有任何困难
有些困难
中等程度困难
严重困难
完全无法进行
*
16.
疼痛或不适
没有
轻度
中度
重度
极度
*
17.
焦虑或抑郁
没有
轻度
中度
重度
极度
三、健康自评（EQ-VAS）
*
18.
如果满分100分代表您能想象到的最好健康状态，0分代表最差的健康状态，您觉得今天的健康状况可以打多少分?(0~100)
填写区间0~100
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