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下肢缺血性疾病患者生活质量随访调查(SF-36)
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您好!本问卷用于了解您近期的健康状况及日常生活情况,请根据您的真实情况,选择最符合您实际情况的答案。本问卷资料仅用于医学研究及随访分析,感谢您的配合。
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研究编号
*
本次填写属于哪个随访时间点?
术前
术后即刻
术后7天
术后1月
术后3个月
术后6个月
术后1年
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1.总体来讲,您的健康状况是:
极好
很好
好
一般
差
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2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
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3.以下这些问题都与日常活动有关。请选择一项,您的健康状况是否限制这些活动?如果有限制,程度如何?
限制很大
有些限制
毫无限制
重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等
重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等
适度的活动,如:移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
适度的活动,如:移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
手提日用品,如买菜、购日常用品等
手提日用品,如买菜、购日常用品等
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
弯腰、屈膝、下蹲
步行1600米以上的路程(3里地,公交车1站地)
步行1600米以上的路程(3里地,公交车1站地)
步行800米的路程
步行800米的路程
步行100米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
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4.在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
有
没有
减少了工作或其他活动时间
减少了工作或其他活动时间
比想要做的事情完成少
比想要做的事情完成少
想要干的工作和活动的种类受到限制
想要干的工作和活动的种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
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5.在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如抑郁或焦虑)而出现以下问题?
有
没有
减少了工作或活动的时间
减少了工作或活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细了
干事情不如平时仔细了
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6.在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响较大
影响极大
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7.过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
完全没有
稍微有一点
有一点
中等
严重
很严重
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8.过去4个星期里,身体疼痛影响您的工作和家务事吗?
完全没影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
8.过去4个星期里,身体疼痛影响您的工作和家务事吗?
完全没影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
9.以下这些问题是关于过去4个星期您自己的感觉。对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
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9.(1)您觉得生活充实吗?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(2)您是一个敏感的人吗?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(3)您有没有情绪非常不好,什么事都不能使您高兴?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(4)您的心理很平静、平和吗?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(5)您做事感到精力充沛吗?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(6)您有没有情绪低落呢?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(7)您有没有觉得筋疲力尽呢?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(8)您是一个快乐的人吗?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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9.(9)您感觉厌烦吗?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
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10.身体健康或情绪问题影响了您的社会活动(如走亲访友等)
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
一小部分时间
没有这种感觉
11.请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?
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11.(1)我好像比别人容易生病
完全对
大部分对
不能肯定
大部分不对
完全不对
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11.(2)我跟周围人一样健康
完全对
大部分对
不能肯定
大部分不对
完全不对
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11.(3)我认为我的健康状况在变坏
完全对
大部分对
不能肯定
大部分不对
完全不对
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11.(4)我的健康状况非常好
完全对
大部分对
不能肯定
大部分不对
完全不对
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下肢缺血性疾病患者生活质量随访调查(SF-36)
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