生活质量核心问卷量表(EORTC QLQ-C30)[术后3个月]B组

*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
1.在做较费劲的事情时,如提一篮子菜回家或提手提箱出门,您感到累吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
2.在走较长的路时，您感到疲劳吗?
没有
有一点
较疲劳
很疲劳
*
3.室外散步时，您感到疲劳吗?
没有
有一点
较疲劳
很疲劳
*
4.您在一天中的大部分时间里都躺在床上或椅子上吗?
没有
较长时间
基本要
完全要
*
5.您在吃饭、穿衣、漱洗、入厕等方面需要别人帮助吗?
不需要
稍需要
部分需要
完全需要
在上个星期中：
*
6.您在工作和日常活动中是否受到限制?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
没有
有一点
较厉害
很厉害
8.您有气促吗？
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
9.您有疼痛吗？
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
10.您需要休息吗?
不需要
有一点
较需要
很需要
*
11.您睡眠有困难吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
12.您感到虚弱吗?
没有
有一点
较虚弱
很虚弱
*
13.您缺乏食欲吗?
没有
有一点
较缺乏
很缺乏
*
14.您感到恶心吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
15.您有呕吐吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
16.您有便秘吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
17.您有腹泻吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
18.您感到疲劳吗?
没有
有一点
较疲劳
很疲劳
*
19.疼痛影响您的日常活动吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
没有
有点
相当
非常
*
21.您感到紧张吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
22.您觉得忧虑吗?
不
有一点
较容易
很容易
*
23.您觉得脾气急躁吗?
不
有一点
较着急
很着急
*
24.您觉得压抑(情绪低落)吗?
不
有一点
较抑郁
很抑郁
*
25.您感到记忆力差吗?
不
有一点
较差
很差
*
26.您的身体情况或治疗影响您的家庭生活吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
27.您的身体情况或治疗影响您的社会活动吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
*
28.您的身体情况或治疗使您的经济发生困难吗?
没有
有一点
较厉害
很厉害
以下两个问题各有7个数字，1代表最差，由此向右表示越来越好，7代表最好。
请圈出最能代表您目前情况的数字：
*
29.你认为你上周的身体情况如何？
非常不满意
非常满意
*
30.你认为你上周的生活质量如何？
非常不满意
非常满意
问卷星提供技术支持
举报