HFMEA降低靶向药不良反应发生率调查问卷

HFMEA降低靶向药不良反应发生率调查问卷
*
1. 您的年龄
A.＜30岁
B.30～44岁
C.45～59岁
D.≥60岁
*
2. 您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
*
3. 您目前服用的靶向药物
A.奈拉替尼
B.吡咯替尼
C.拉帕替尼
D.其他
*
4. 您服药时长
A.＜1个月
B.1～3个月
C.3～6个月
D.＞6个月
*
5. 您的疾病分期
A.Ⅰ期
B.Ⅱ期
C.Ⅲ期
D.Ⅳ期
*
6. 是否合并慢性病
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.胃肠道疾病
E.其他
*
7. 服药期间是否出现不适
A.是
B.否【跳转至第12题】
*
8. 首次出现不适时间
A.1周内
B.1～2周
C.2～4周
D.＞4周
*
9. 不适发生频率
A.每日1～2次
B.每日3～5次
C.每日6～9次
D.每日≥10次
*
10. 是否伴随腹痛、腹胀
A.总是
B.经常
C.偶尔
D.从不
*
11. 不适是否影响日常生活、睡眠
A.严重影响
B.中度影响
C.轻度影响
D.无影响
*
12. 是否因不适调整药量或停药
A.是
B.否
*
13. 不适通常持续多久
A.＜1天
B.1～3天
C.3～7天
D.＞7天
*
14. 是否因不适去过门诊/急诊
A.是
B.否
*
15. 不适是否让您感到焦虑、压力大
A.非常严重
B.比较严重
C.一般
D.无
*
16. 您了解药物相关不适的预防知识吗
A.非常了解
B.了解一点
C.不太了解
D.完全不了解
*
17. 是否在指导下预防性用药
A.是
B.否
*
18. 出现不适时您会
A.自行观察
B.自行用药
C.联系医护人员
D.及时就医
*
19. 是否遵守清淡饮食、避免刺激
A.严格遵守
B.基本遵守
C.偶尔违反
D.经常违反
*
20. 是否记录不适次数、程度
A.每天记录
B.偶尔记录
C.从未记录
*
21. 您获取健康知识的主要渠道
A.医护人员
B.病友交流
C.网络文章
D.宣传资料
E.其他
*
22. 是否接受过专项健康宣教
A.多次接受
B.偶尔接受
C.从未接受
*
23. 对当前不适管理是否满意
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
*
24. 您认为管理中最大问题是
A.知识不足
B.用药不规范
C.随访不及时
D.缺少多学科指导
E.宣教太难懂
*
25. 您最需要哪方面指导
A.饮食指导
B.正确用药方法
C.情绪调节
D.日常注意事项
E.家属照护方法
*
26. 是否愿意加入管理小组/病友交流
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
*
27. 希望多久随访一次
A.每天
B.每周
C.每2周
D.每月
*
28. 您对降低不适发生率的建议【填空】
*
29. 对整体治疗是否满意
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
*
30. 是否愿意配合后续随访
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
*
31. 近一周是否出现腹泻情况？（单选）
A. 无腹泻
B. 偶尔腹泻（每周1-2次）
C. 经常腹泻（每周3次及以上）
D. 每日均有腹泻
*
32. 若有腹泻，每日大约多少次？（单选，上题选A可跳过）
A. 1次
B. 2-3次
C. 4-5次
D. 5次以上
问卷星提供技术支持
举报