儿童功能独立性评定量表

尊敬的受访者:
您好!我们正在进行关于“儿童功能独立性评定量表”的调查，恳请您用几分钟时间帮忙填写这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于学术研究，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。诚挚的感谢您的帮助!
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
0~6岁
6~12岁
12~18岁
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3.
残疾等级
一级
二级
三级
四级
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4.
康复模式
机构康复
融合康复

儿童功能独立性评定量表

评分标准

独立：完全独立（7分）、有条件的独立（6分）；

有条件的依赖：监护和准备（5分）、少量身体接触的帮助（4分）、中度身体接触的帮助（3分）；

完全依赖：大量身体接触的帮助（2分）、完全依赖（1分）。

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5.
自理能力
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进食
进食
梳洗修饰
梳洗修饰
洗澡
洗澡
穿裤子
穿裤子
穿上衣
穿上衣
上厕所
上厕所
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6.
括约肌控制
1234567
膀胱管理（排尿）
膀胱管理（排尿）
直肠管理（排便）
直肠管理（排便）
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7.
转移
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床、椅、轮椅间
床、椅、轮椅间
入厕
入厕
盆浴或淋浴
盆浴或淋浴
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8.
行走
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步行\轮椅\爬行\三者
步行\轮椅\爬行\三者
上下楼梯
上下楼梯
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9.
交流
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理解（听觉\视觉\二者）
理解（听觉\视觉\二者）
表达（语言\非语言\二者）
表达（语言\非语言\二者）
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10.
社会认知
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社会交往
社会交往
解决问题
解决问题
记忆
记忆
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