卢店社区卫生服务中心
慢阻肺病自我筛查问卷
（COPD-SQ）

尊敬的居民们：
    您好！感谢您参与本次慢阻肺病（COPD）免费筛查问卷调查。我们诚邀40岁及以上居民积极参与，帮助您及早发现肺部健康风险。本问卷仅需不到2分钟即可完成，结果仅供参考，不作为最终诊断依据。
填写说明：
1.适用人群：尤其建议40岁以上、有吸烟史、长期接触粉尘或油烟，或存在咳嗽、气短等症状的居民参与。
2.如实填写：请根据自身情况作答，答案无对错之分，您的个人信息将被严格保密。
3.结果解读：若总分≥16分，我们会电话联系您，预约到卫生院进行进一步的免费筛查。
温馨提示：您的填写的信息，我们会严格保密，请放心填写。
慢阻肺病早期症状隐蔽，40岁以上人群是高风险群体，早筛查可有效预防疾病进展。
*
1.
您是否已确诊为慢阻肺疾病？
是
否
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
行政村
卢东村
卢西村
卢北村
卢南村
东五司村
西五司村
张家门村
景店村
竹园村
瓦窑沟村
崔岗
吴岗村
屈家坊村
杨岗村
栗子沟村
刘家沟村
龙头沟村
申家爻村
*
6.
你的年龄
40~49岁（0分）
50~59岁（4分）
60~69岁（8分）
70岁以上（11分）
*
7.
你吸烟总量（包/年）
=每天吸烟（包）×吸烟（年）
从不吸烟（0分）
1-14包/年（2分）
15-30包/年（4分）
≥30包/年（5分）
*
8.
您的体重指数（kg/m²）
=体重（公斤）/身高²（米²）
您的体重属于哪一类：
例如：您的身高1.75米，体重75公斤，您的体重指数为：75➗️1.75➗️1.75=24.48
＜18.5（很瘦 7分）
18.5-23.9（一般 4分）
24-27.9（稍胖 1分）
≥28（很胖 0分）
*
9.
没感冒时您是否常有咳嗽？
是（5分）
否（0分）
*
10.
您平时是否有气促？
没有气促（0分）
在平地急行或爬小坡时感觉气促（3分）
平地正常行走时感觉气促（6分）
*
11.
您主要使用过生物燃料烹饪吗？
生物燃料指利用生物体制取的燃料，比如玉米杆、玉米芯等。
是（1分）
否（0分）
*
12.
您父母兄弟姐妹及子女是否有人患慢支炎，肺气肿或慢阻肺？
是（3分）
否（0分）
如果您的总分≥16分，请您电话保持畅通，我们会有专业人员联系您进行进一步的免费筛查。
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