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淄博第十五中学2024年春季重点学生心理健康筛查问卷（班主任填写）
录音中...
尊敬的班主任老师，您好！根据学校工作布署，学期初需对各班学生心理健康状况进行调查跟进，如果您的学生由于各种主、客观上的因素影响，出现焦虑、失落、自卑、急躁、嫉妒和叛逆等心理表现，请如实填写汇报。教师填写过程和填写结果要严格保密，保护好学生的个人隐私，谢谢配合！
*
1.
年级选择
2023级
2022级
2021级
2020级
*
2.
班级
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
*
3.
据你的观察和了解，春季返校本班是否有需要重点关注的学生
是
否
4.
需要重点关注的学生1姓名：
5.
该生属于
【多选题】
近期与老师或同学发生激烈冲突
近期与父母或其他家人发生激烈冲突
离异家庭或留守儿童缺乏关心和爱护
近期遭遇过校园欺凌事件
长期沉溺于网络游戏
被家暴、虐待、性侵等
学习压力过大与学习动力不足造成情绪低落
因焦虑症在家休养
6.
需要重点关注的学生2姓名：
7.
该生属于
【多选题】
近期与老师或同学发生激烈冲突
近期与父母或其他家人发生激烈冲突
离异家庭或留守儿童缺乏关心和爱护
近期遭遇过校园欺凌事件
长期沉溺于网络游戏
被家暴、虐待、性侵等
学习压力过大与学习动力不足造成情绪低落
因焦虑症在家休养
8.
需要重点关注的学生3姓名：
9.
该生属于
【多选题】
近期与老师或同学发生激烈冲突
近期与父母或其他家人发生激烈冲突
离异家庭或留守儿童缺乏关心和爱护
近期遭遇过校园欺凌事件
长期沉溺于网络游戏
被家暴、虐待、性侵等
学习压力过大与学习动力不足造成情绪低落
因焦虑症在家休养
10.
需要重点关注的学生4姓名：
11.
该生属于
【多选题】
近期与老师或同学发生激烈冲突
近期与父母或其他家人发生激烈冲突
离异家庭或留守儿童缺乏关心和爱护
近期遭遇过校园欺凌事件
长期沉溺于网络游戏
被家暴、虐待、性侵等
学习压力过大与学习动力不足造成情绪低落
因焦虑症在家休养
12.
需要重点关注的学生5姓名：
13.
该生属于
【多选题】
近期与老师或同学发生激烈冲突
近期与父母或其他家人发生激烈冲突
离异家庭或留守儿童缺乏关心和爱护
近期遭遇过校园欺凌事件
长期沉溺于网络游戏
被家暴、虐待、性侵等
学习压力过大与学习动力不足造成情绪低落
因焦虑症在家休养
14.
我认为需要重点关注的学生还有
15.
我认为自己班里需要立即进行危机干预的学生是
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淄博第十五中学2024年春季重点学生心理健康筛查问卷（班主任填写）
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