马脚村老年人日间照料中心需求调查问卷

尊敬的老年朋友:
您好！我们是马脚村老年人日间照料中心的社工。为了给您提供更贴心、更实用的服务，我们特开展本次需求调查。问卷不记名，大约耽误您10-15分钟。感谢您的支持！
第一部分:基本信息
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1.您的性别:
男
女
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民族:
汉族
黎族
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2.您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.您的居住状态:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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4.您的健康状况（可多选）:【多选题】
完全自理，生活不需要帮助
基本自理，但有慢性病（如高血压、糖尿病等）
部分活动受限（如上下楼梯、洗澡需要帮助）
需要他人帮助才能完成日常活动
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5.您是否有以下慢性病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
关节炎/腰腿痛
心脏病
无
其他
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6.您的主要经济来源:（可多选）【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
政府低保/补贴
其他
第二部分:对中心服务的认知与意愿
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7.您是否了解社区老年人日间照料中心的服务内容?
非常了解
了解一些
完全不了解
8.（若第7题选“了解一些”或“非常了解”）您是从哪里知道的?（可多选）【多选题】
社区宣传栏
网格员告知
邻居朋友告知
微信群
其他
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9.您是否愿意使用社区老年人日间照料中心的服务?
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
10.（若选“不愿意”或“不确定”）您的主要顾虑是什么?（可多选）【多选题】
不了解有什么服务
担心收费贵
离家远/不方便
觉得自己不需要
担心服务质量
其他
第三部分:服务需求（可多选）
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11.您希望中心提供哪些健康保健类服务?【多选题】
免费测量血压/血糖
医生坐诊/医疗咨询
康复器材使用指导
专业按摩/理疗
上门巡诊
其他
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12.您希望中心组织哪些文化娱乐活动?【多选题】
棋牌类
书法绘画
唱歌跳舞
健康/防诈骗讲座
手工制作
电影放映
户外散步/游园
其他
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13.您希望的活动频率:
每天
每周2-3次
每月1-2次
节日特办
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活动时段:
上午（9:00-11:00）
下午（15:00-17:00）
都可以
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14.您希望中心提供哪些生活照料类服务?【多选题】
理发/修剪指趾甲
家居清洁
陪诊就医
上门烧饭/送餐
代办代购
其他
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15.您希望中心提供哪些安全保障类服务?【多选题】
防诈骗知识讲座
居家安全知识
应急救助培训
紧急呼叫设备
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16.您希望中心提供哪些营养膳食类服务?【多选题】
营养知识讲座
长者食堂
个性化膳食指导
上门送餐
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17.您希望中心提供哪些心理关怀类服务?【多选题】
倾诉陪伴
集体生日会/茶话会
心理辅导/开导
18.社工专业服务（个案与小组）:
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（1）您是否需要社工一对一的帮助?（例如帮您解决家庭矛盾、排解心里苦闷、链接救助资源等）
非常需要
需要
不确定
不需要
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（2）如果需要，您最希望社工帮您解决什么问题?（可多选）【多选题】
心里孤单没人说话
与子女/家人关系不好
经济困难想申请救助
得了慢性病不知道怎么调养
其他
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（3）您愿意参加中心组织的小组活动吗?（例如几个有相同情况的老人坐在一起，由社工带领大家聊天、学习、互相帮助）
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
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（4）您对以下哪些主题的小组活动感兴趣?（可多选）【多选题】
慢性病自我管理小组
互助支持小组
兴趣小组（书法、唱歌、手工等）
生命回顾小组
其他
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（5）您希望小组活动多久一次?
每周1次
每两周1次
每月1次
第四部分:开放性建议
19.您对社区老年人日间照料中心还有其他建议或意见吗?
再次感谢您的支持！祝您身体健康！
调研员签名: 日期:
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