二型糖尿病基本情况调查问卷[复制][复制]

尊敬的女士/先生：

您好！首先非常感谢您愿意参加本次研究。本人是齐鲁医药学院的一名学生，

此调查问卷主要是为了了解 2 型糖尿病的病情、心理状态等情况。填写问卷可能

会花费您10-15 分钟的时间，本次调查是一份普通的科研调查问卷，我们将采用

匿名方式进行，不涉及个人利益，请不要有任何顾虑。恳请您在百忙之中如实表

达您的观点。为了使问卷有效，请不要漏答。

衷心感谢您的参与及配合！
(一)一般人口学资料
*
1.
1.您的年龄
*
2.
2.性别
①男
②女
*
3.
3.民族
①汉族
②其他
*
4.
4.文化程度
①小学及以下
②初中
③高中/中专
④大专
⑤本科及以上
*
5.
5.职业
①机关/事业单位工作人员
②企业职工
③自由职业者
④农民
⑤退休
⑥无业
⑦其他
*
6.
6.家庭月收入
①小于3000元
②3000-4999元
③5000-9999元
④10000及以上
*
7.
7.工作年限
①1年及以下
②1-3年
③3-5年
④5年及以上
*
8.
8.吸烟状况
①不吸烟
②吸烟
③戒烟
*
9.
9.病程
①0-5年
②5一10年
③10年以上
*
10.
10.是否因糖尿病住过院
①是
②否
*
11.
11.家中有无血糖仪
①有
②无
*
12.
12.有无并发症
①无
②有
*
13.
自我调节疲劳量表
非常不同意不同意不确定确定非常同意
1.我感到精力充沛
1.我感到精力充沛
2.我能很轻松地设定目标
2.我能很轻松地设定目标
3.我很难执行我的运动计划
3.我很难执行我的运动计划
4.我有过要破坏某样东西的冲动
4.我有过要破坏某样东西的冲动
5.做出决定对我来说不是问题
5.做出决定对我来说不是问题
6.我总是想一些令人不快的事情
6.我总是想一些令人不快的事情
7.我很容易沮丧
7.我很容易沮丧
8.我试图回避讨论或思考困扰我的事情
8.我试图回避讨论或思考困扰我的事情
9.我能很好地处理压力
9.我能很好地处理压力
10.我总是无法控制自己发脾气
10.我总是无法控制自己发脾气
11.与朋友们保持联系对我来说很容易
11.与朋友们保持联系对我来说很容易
12.我很容易哭泣
12.我很容易哭泣
13.记住某事对我来说有困难
13.记住某事对我来说有困难
14.坚持健康的饮食对我来说很容易
14.坚持健康的饮食对我来说很容易
15.我有过要殴打或伤害别人的冲动
15.我有过要殴打或伤害别人的冲动
*
14.
自我效能感量表
完全没有信心信心不足有些信心很有信心完全有信心
1.您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的时间，以固定的饭量吃饭吗？
1.您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的时间，以固定的饭量吃饭吗？
2.当根非糖尿病人同时进餐时，您有信心坚持自己原有的饮食量和种类吗？
2.当根非糖尿病人同时进餐时，您有信心坚持自己原有的饮食量和种类吗？
3.当年饥饿时，您有信心挑选出合适的食物吗？
3.当年饥饿时，您有信心挑选出合适的食物吗？
4.每次运动15到30分钟，每周4-5次，您有信心做到吗？
4.每次运动15到30分钟，每周4-5次，您有信心做到吗？
5.当您在运动时，你有信心避免低血糖的发生吗？
5.当您在运动时，你有信心避免低血糖的发生吗？
6.当您的血糖升高或降低时，您对于突出正确的处理有信心吗？
6.当您的血糖升高或降低时，您对于突出正确的处理有信心吗？
7.当您的身体发生变化时，你有信心对身体状况做出判断并及时就医吗？
7.当您的身体发生变化时，你有信心对身体状况做出判断并及时就医吗？
8.对于控制自身的糖尿病，并且从而使它不影响到生活，您有信心做吗？
8.对于控制自身的糖尿病，并且从而使它不影响到生活，您有信心做吗？
9.若遵从医嘱，您有信心预防并控制糖尿病引发的并发症吗？
9.若遵从医嘱，您有信心预防并控制糖尿病引发的并发症吗？
问卷星提供技术支持
举报