简化版扩展性前列腺癌复合指数量表EPIC-26[复制]

尊敬的病友：您好！本问卷旨在调查前列腺癌患者的生活水平，请您一定要真实、完整地回答所有问题，方便我们准确、全面地评估您的病情，在后续的治疗中及时调整方案利于您的康复！请注意，同病例中的信息一样，本调查中所包含的信息将受到严格保密。
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1.您的姓名
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2.您的病历号
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3.您在排尿时感到尿流弱吗？

总是
从不
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4.您在排尿时感到尿流中断吗？

总是
从不
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5.您在排尿时感到尿流缓慢吗？
总是
从不
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6.您在排尿时感到尿急吗？

总是
从不
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7.您在夜间需要起床排尿的次数是多少？

从不
5 次或以上
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8.您在过去 4 周内有性生活吗？

没有
总是
*

9.您在性生活中感到勃起困难吗？

总是
从不
*
10.您在性生活中感到勃起不坚吗？
总是
从不
*

11.您在性生活中感到性欲减退吗？

总是
从不
*

12.您在性生活中感到射精困难吗？

总是
从不
*
13.您在过去 4 周内有腹泻吗？
总是
从不
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14.您在过去 4 周内有便秘吗？

总是
从不
*
15.您在过去 4 周内有排便困难吗？
总是
从不
*

16.您在过去 4 周内有排便时出血吗？

总是
从不
*

17.您在过去 4 周内有排便时疼痛吗？

总是
从不
*
18.您在过去 4 周内感到疲劳吗？
总是
从不
*
19.您在过去 4 周内感到潮热吗？
总是
从不
*
20.您在过去 4 周内感到体重增加吗？
总是
从不
*
21.您在过去 4 周内感到肌肉无力吗？
总是
从不
*
22.您在过去 4 周内感到情绪低落吗？
总是
从不
*

23.您在过去 4 周内感到焦虑吗？

总是
从不
*
24.您在过去 4 周内感到抑郁吗？
总是
从不
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25.您在过去 4 周内感到生活质量下降吗？
总是
从不
*

26.您在过去 4 周内感到身体不适吗？

总是
从不
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27.您在过去 4 周内感到对生活失去兴趣吗？

总是
从不
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28.您在过去 4 周内感到对未来的担忧吗？

总是
从不
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