老年慢性病住院患者一般资料调查问卷

尊敬的病友：

您好！我们正在进行一项关于老年慢性病住院患者身心健康状况的科学研究，旨在更好地了解您的需求，为您提供更优质的护理服务。本问卷旨在收集您的基本信息，所有资料仅用于本研究，并将被严格保密，请您放心填写。

感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别是？
男
女
*
2.
您的年龄是？
*
3.
您的民族是？
*
4.
您的常住地址是？
城市
城镇
农村
*
5.
您的婚姻状况是？
未婚
已婚
丧偶
离异
再婚
*
6.
您的教育水平是？
未受过正规教育
小学
初中
高中
大学
*
7.
您退休前的主要职业是?
公务员/事业单位人员
企业职工
军人
农民
个体经营者
无业/家务
*
8.
您目前的居住情况是？
独居
与配偶同住
与子女及孙辈同住
仅与子女同住
与亲友同住
养老机构
*
9.
您的主要照顾者是？
配偶
子女
孙辈
其他亲属
保姆/护工
自理/无人照顾
*
10.
您个人的平均收入约为？（包括退休金、子女赡养费等）
3000元及以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元及以上
*
11.
您认为您的经济状况能否满足日常及医疗开销？
非常困难
完全能够
基本能够
一般
比较困难
*
12.
您目前的医疗保险类型为？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
全自费
*
13.
您已被确诊的慢性病种类有？【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性心力衰竭口脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
终末期肾病（需透析）
关节炎/骨质疏松
恶性肿瘤
阿尔茨海默病
*
14.
您共患有几种慢性病？
*
15.
您首次被诊断为慢性病距今约几年？
*
16.
近一年内，您因慢性病住院的次数是？
*
17.
您本次住院至今已经住了多少天？
*
18.
您日常生活自理能力如何？
完全能自理
部分需要帮助
完全依赖
*
19.
您的子女数量是？
无
1个
2个
3个及以上
*
21.
您平时获取外界信息的主要方式是？【多选题】
看电视/听广播
阅读报纸/书籍
使用智能手机（微信、新闻APP等）
与家人/病友/医护人员交谈
很少接触
*
22.
住院期间，您是否有自己愿意且能够从事的休闲活动？
有，经常进行
有，但很少进行
没有
*
23.
总的来说，您感觉您从家人、朋友那里得到的支持和关心程度如何？
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
问卷星提供技术支持
举报