儿童医疗恐惧调查量表【】

尊敬的家长，亲爱的小朋友：你们好！感谢您在百忙之中参与我们此次的问卷调查！
本次问卷将对您及孩子基础情况进行一个简单的了解，填写问卷的结果不会对您及您的孩子有任何的影响，收集到的数据仅用于儿童医疗恐惧的调查研究，请您如实填写。
如有不理解的地方请及时与我们沟通，我们对此次问卷的内容会严格保密的，非常感谢您此次的配合。
祝早日出院，健康常伴，心情舒畅，一切顺利！
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小朋友的性别:
男
女
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小朋友的年龄：

*此年龄分段根据弗洛伊德人格发展阶段理论分为五个阶段，分别为：口唇期、肛门期、性器期、潜伏期和青春期五个阶段。参考文献如下：

[1]张蓉.弗洛伊德人格发展阶段理论对规范偏差行为的启示[J].产业与科技论坛,2017,16(06):115-116.

[2]邢容.弗洛伊德人格发展阶段论对儿童养成教育的启示[J].基础教育参考,2022,(10):78-80.

1岁及以前
1～3岁
3～6岁
6～12岁
12岁以上
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小朋友的文化程度：
幼儿园及以前
一年级～三年级
四年级～六年级
初中
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小朋友是家里的第几个孩子：
独生子女
一胎
二胎及以上
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小朋友的住院次数：
首次
第二次及以上
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小朋友的平时比较喜欢跟谁一起玩：
父母
爷爷奶奶
朋友
其他
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小朋友的家庭成员中是否有医疗工作者：
是
否
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小朋友住院期间是否有陪人照顾：
是
否
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住院期间的照顾者与小朋友的关系是：
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照顾者的年龄为：
29岁以下
30～39岁
≥40 岁
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截至目前，小朋友本次住院的天数：
2天及以下
3天及以上
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本次住院的原因：
呼吸道疾病
其他
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本次住院的付费方式：
医保支付
自费
其他商业保险
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作为照顾者，您认为小朋友住院期间存在医疗恐惧的程度如何：
完全不恐惧
有些恐惧
恐惧
很恐惧
非常恐惧
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您认为影响孩子医疗恐惧的原因有哪些：【最少选择1项】
陌生环境
没有朋友
医护人员
医疗操作
其他
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您认为如果住院期间有关于减缓医疗恐惧的小组活动您是否认为有参加的必要？参加/不参加的原因？
是
否
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您认为以下哪些选项最能帮助孩子减缓医疗恐惧（多选）【请选择1-5项】
充满童趣温馨的住院环境
儿科医务人员的衣着
可供孩子玩耍的设备
进行医疗操作后的奖励
医务人员的说话方式和态度
趣味易懂的知识宣教和活动
父母的陪伴鼓励
父母的焦虑程度
父母的文化程度
其他
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