视物变形日常生活调查问卷（第三版）
问卷说明
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视物变形日常生活调查问卷（第三版）
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1.
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女
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5.
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6.
您看直线（如门窗边框、瓷砖线）时，是否觉得线条弯曲或歪斜？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
7.
看文字时，是否觉得某一行扭曲或缺失？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
8.
看他人或镜子中的脸时，是否觉得五官变形？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
9.
看电器屏幕（如电视、手机）时，屏幕边缘是否变形？
从未发现
轻微
明显
严重
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
10.
这种变形在哪个方向更明显？
无变形
水平方向（横线）
垂直方向（竖线）
各方向均有
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
11.
这种变形症状出现的频率？
从未出现
偶尔（每周＜3次）
频繁（几乎每天）
持续存在
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
12.
这种变形症状持续多长时间？
几分钟或从未出现
数小时
一整天
持续数天
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
13.
这些症状是否影响了您的日常生活（如阅读、走路、看电视等）？
无影响
轻度影响
需努力适应
无法正常活动
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
14.
是否因此避免某些活动（如开车、外出）？
从未
偶尔
经常
完全避免
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
15.
闭上一只眼，另一只眼看到的物体是否明显变大或变小？
无差异
变大
变小
差异显著
无以上状况（没有留意或不清楚）
*
16.
您认为目前的症状有多严重？
0级
（无任何不适：视力正常，无视物模糊、变形、黑影遮挡，日常生活无影响）
1级
（极轻微不适：偶尔出现短暂视物模糊（如疲劳后），无变形、黑影遮挡，不影响日常生活）
2级
（轻微不适：频繁出现视物模糊，偶有轻微视物变形，如直线变弯，日常生活基本不受影响，如阅读、走路无困难）
3级
（中度不适：持续视物模糊，明显视物变形、黑影遮挡，日常生活受影响，如阅读需放大字体，走路需注意障碍物）
4级
（重度不适：严重视物模糊，大片黑影遮挡，视物变形明显或难以分辨，日常生活明显受限，如无法独立阅读、外出需他人协助）
5级
（极重度不适：接近失明，仅存光感或手动视力，完全无法独立完成日常生活，如穿衣、进食需协助）
请根据您的视觉感受回答以下问题，选择最符合的选项
请调整距离，距屏幕
约30cm
请
注视
中央黑点
*
17.
如图，由红线划分为1个中央圆圈并将周围区域均分为4份，请问哪些区域发生了变形？
【多选题】
周围区域内变形
中央圆圈内变形
哪些区域存在视物变形
请您
记住
图片中的
分区序号
*
18.
请根据您选择刚才记住的分区序号
【多选题】
无变形区域
1
2
3
4
5
6
7
8
请调整距离，距屏幕
约30cm
请
注视
中央黑点，关注
深色区域
请问题如下问题
*
19.
区域①
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
20.
区域②
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
21.
区域③
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
22.
区域④
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
23.
区域⑤
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
24.
区域⑥
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
25.
区域⑦
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
26.
区域⑧
您看直线是否有弯曲或倾斜？
无变形（最轻）
轻微扭曲
扭曲
波浪感
轻微弯曲
明显弯曲（最重）
*
27.
区域①
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
28.
区域②
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
29.
区域③
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
30.
区域④
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
31.
区域⑤
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
32.
区域⑥
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
33.
区域⑦
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
34.
区域⑧
您认为哪个方向的变形？
无
水平方向（如横线扭曲）
垂直方向（如竖线倾斜）
各个方向
*
35.
区域①
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
36.
区域②
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
37.
区域③
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
38.
区域④
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
39.
区域⑤
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
40.
区域⑥
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
41.
区域⑦
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
42.
区域⑧
闭上一只眼时，另一只眼看到的有无明显变大 / 变小？
无
变大
变小
变大与变小均有
*
43.
当您注视中心点时，是否感觉平面有凹陷或凸起的立体感？（注：并非平面上线条左右的凹凸）
均无
凹陷
凸起
均有
44.
如果您有任何意见或建议，请告知我们，谢谢！
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