关于35岁以下铁路职工生活习惯大调查
问卷说明
尊敬的阜阳下行运用车间职工您好，为了更好地管理您的健康，我们需要详细收集您的生活方式（饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒），希望您能耐心而真实地填写以下问卷，谢谢！
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关于35岁以下铁路职工生活习惯大调查
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*
1.
姓名:
*
2.
作业场:
*
3.
下班后住宿地点
回家（通勤）
住单身宿舍
在外租房
*
4.
性别
男
女
*
5.
出生日期
年月
*
6.
入路时间
未满一年
一年以上
两年以上
三年以上
四年以上
五年以上
其他
*
7.
岗位性质:
轮班制
单人单岗
日勤工作
*
8.
工作前是否能够休息满6小时:
是
否
其他
*
9.
您通常的上班出行方式?
步行
骑自行车（含电动车）
开车或乘车
公共交通方式
其他
*
10.
您是否结婚?
是
否
*
11.
您运动锻炼的频率?
不运动
少于一月1次
一月1-3次
一周1-2次
一周3-4次
一周5-6次
每天
*
12.
您最常用的锻炼方式是?（多选
【多选题】
散步
跑步
自行车
广场舞或太极拳
上下楼梯
球类
游泳
其他
*
13.
您锻炼时的感觉是?
轻松
稍累、有点吃力
累，吃力
很累，极其吃力
精疲力竭
*
14.
每次锻炼时长?
5-15分钟
15-30分钟
30-45分钟
45-60分钟
>60分钟
*
15.
您吃蔬菜的频率是?
不吃
少于1周1次
1周1-2次
1周3-4次
1周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
*
16.
您吃水果的频率是?
不吃
少于1周1次
1周1-2次
1周3-4次
1周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
*
17.
您吃肉的频率是?
不吃
少于1周1次
1周1-2次
1周3-4次
1周5-6次
每天1次
每天2次
每天3次
每天3次以上
*
18.
您常吃什么肉类呢?（多选）
【多选题】
猪肉
牛羊肉
鱼肉
禽类
动物内脏
肥肉
其他
*
19.
您经常吃的大豆及其豆制品有哪些呢?
【多选题】
黄豆
豆干
豆皮
腐竹
豆腐
豆浆
其他
不吃
*
20.
您一周吃几个蛋呢?
不吃
1个以下
1-3个
3-5个
5-7个
7个以上
*
21.
您喝奶制品的频率是?
不喝
少于一月1次
一月1-3次
每周1-2次
每周3-5次
每天
*
22.
您平时的用餐速度是?
<15分钟
15-30分钟
30分钟以上
*
23.
您的口味偏好?（多选）
【多选题】
偏油
偏咸
偏辛辣
偏甜
偏食肉类
偏清淡
纯素食
无
*
24.
您吃宵夜的频率?
从不吃宵夜
少于1月1次
1月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天
*
25.
您在外就餐的频率?
从不在外就餐
少于1月1次
1月1-3次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天
*
26.
您的饮食偏好?（多选）
【多选题】
火锅
烧烤
汤拌饭
海鲜
动物内脏
糖油混合物（糖醋肉、锅包肉、油炸糕、油条、芝麻丸子、炸馒头等）
饺子、包子、馄饨
米线、酸辣粉、螺蛳粉等
*
27.
食用零食的频率?
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
28.
您常吃的零食种类?（多选）
【多选题】
面包，饼干类
辣条
方便面
膨化食品
油炸食品
坚果
风味肉类零食
甜品、蛋糕（桂花糕、雪媚娘、冰淇淋、巧克力）
糖渍干果
加工食品（火腿肠、淀粉肠、午餐肉、牛肉丸）
小吃街美食（面筋、烤冷面、烤年糕、臭豆腐）
*
29.
您吃腌制食品吗?
不吃
每天吃
偶尔吃
经常吃
*
30.
您每天的饮水量（毫升）?
<1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000-3000ml
>3000ml
*
31.
您常喝以下饮品吗?（多选）
【多选题】
咖啡
浓茶
碳酸饮料、奶茶、冷饮
纯净水
基本不喝
*
32.
您一天饮用几瓶碳酸饮料、奶茶、冷饮?
1瓶以下
1-2瓶
3-4瓶
5瓶及以上
不喝
*
33.
白班上班前一般入睡时间是什么时候?
22:00之前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00之后
没有规律时间
*
34.
您上白班一般几点醒来?
5:00之前
5:00-7:00
7:00-9:00
9:00之后
没有规律时间
*
35.
一般睡眠时间有几个小时?
不足6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上
*
36.
您是否有以下情况出现?（多选）
【多选题】
失眠
多梦
入睡困难
早醒
夜间易觉醒
睡眠质量下降
晨醒后无恢复感
无
*
37.
您夜间觉醒的原因是?（可多选）
【多选题】
夜尿憋醒
疼痛
小腿抽动
反酸
胸闷胸痛
咳嗽
气喘
噩梦
皮肤瘙痒
其他
*
38.
睡前半小时习惯?
玩手机
看电视
看书
运动
睡前进食
其他
*
39.
您的吸烟频率?
从不吸
现在偶尔吸，不是每天吸
过去吸，现在不吸
每天吸
40.
您吸烟多久了?（选填）
41.
您戒烟开始的年龄?（选填）
*
42.
您抽烟的种类?（多选）
【多选题】
细烟
粗烟
雪茄
烟叶
电子烟
无
*
43.
您现在通常一天吸烟的数量?
1-5支
6-10支
10支以上
20支以上
无
*
44.
您饮酒的频率?
不饮
极少
偶尔:少于月1天
偶尔:1d/月-3d/月
经常:一周1-2天
经常:一周3-4天
经常:一周5-6天
每天
*
45.
您现在主要经常饮酒的种类?
白酒（≥42度）
白酒（<42度）
啤酒
黄酒、米酒
红酒
鸡尾酒
果酒
其他酒
无
*
46.
您属于主动喝酒还是被动喝酒（聚餐、宴席等）
主动喝酒
被动喝酒
不喝酒
*
47.
您的工作压力大吗?
非常大
一般
无压力
*
48.
最近两周内，您有做事情时缺乏兴趣和乐趣的症状吗?
完全没有
≤7天
>7天
几乎每天
*
49.
最近两周内，您有情绪低落、抑郁或无望的情况吗?
完全没有
≤7天
>7天
几乎每天
*
50.
是否有宗教信仰?
无
有
*
51.
居住小区是否存在健身设施?
无
有
*
52.
近一年内主要生活事件
重要亲人或好友去世
罹患重大疾病
离婚
婚姻不和
严重资产负债
结婚
退休
家庭成员重病
其他
无
*
53.
您现在是否服用药物?
无
有
54.
您是否有过手术史?既往史?
否
是
*
55.
您平时三餐准时吗?
一日3餐
一日1-2餐
就餐时间较固定
就餐时间不稳定
*
56.
您的工作强度大吗?
非常大，日行两万步
比较大，日行一万步
一般，不超过一万步
轻松，不怎么需要动
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