手机扫描二维码答题
00:00:00
社区老年人生活与健康需求调查问卷
录音中...
亲爱的老年居民朋友：
您好！
为全面掌握本社区老年人实际生活状态、身心健康真实需求，精准优化社区养老配套、便民关怀与健康保障相关服务，特开展本次问卷调查。
本次问卷全程匿名填写，所有作答内容仅用于社区服务规划与学术统计分析，个人信息将严格保密、绝不对外泄露。本次调查面向年满60周岁及以上、长期在本社区居住的老年居民。衷心感谢您抽出宝贵时间，配合完成本次调查！
*
1.
您日常能够独立完成穿衣、洗漱等个人起居打理
完全独立
基本独立，少量帮忙
需要家人部分协助
大多依靠照料
完全无法自理
*
2.
您每日三餐可以自己采购食材、做饭
每日自主做饭
多数时间自己做饭
一半时间需要外购/帮忙做饭
很少自己做饭
全靠他人送餐、做饭
*
3.
您日常出行可独自外出
独自自由出行
短途独自出行，远途需陪同
近距离需家人陪伴
仅能在小区内慢行
无法独自出门
*
4.
您居家日常打扫卫生可自行完成
全程自主打扫
简单打扫，重活找人帮忙
仅收拾个人区域
基本不做家务
全部由家人保洁
*
5.
您每月日常生活费可以自主支配使用
完全自主支配
大体自主，大额需商量
部分交由子女保管
少量零花钱
收入全部由子女代管
*
6.
您日常生活用品能自主前往采购
随时自主采购
就近自行采购
需要陪同采购
极少外出采购
全部委托他人代购
*
7.
您居家水电缴费、手机话费可自行办理
线上线下均可自理
线下柜台自行办理
找人帮忙代办
只会找人代交
完全不会办理
*
8.
您近一年身体整体健康状况良好
身体健康无慢病
偶有小毛病
患有1种慢性病
患有2-3种慢性病
多种重病常年卧床
*
9.
您能按时自主定期体检
每年按时体检
隔年体检
身体不适才体检
极少体检
从未体检
*
10.
生病时可独自前往医院就诊
独自就医开药
小病独自、大病陪诊
必须家人陪同看病
只能上门就医
无法就医
字体大小
社区老年人生活与健康需求调查问卷
复制
