结肠癌患者正念水平与自我感受负担的相关性研究

尊敬的患者：

您好！非常感谢您能参与本次调查。此调查是为了了解结肠癌患者正念水平与自我感受负担情况，目的是为了明确结肠癌患者的心理状态与疾病相关负担的关联，为今后制定更具针对性的心理干预方案、优化临床护理与康复支持提供有效的依据。恳请您依据您的真实情况回答下面问题，本问卷不记名，我们会妥善保存您所提供的资料，并保证将此次调查表仅用于学术研究。感谢您真诚的配合，祝您生活愉快！
第一部分：一般资料
指导语：请根据您最近的实际情况填写。
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1.
年龄
18~39岁
40～60岁
60岁以上
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2.
民族
汉族
其他少数民族
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3.
居住地
城市
城镇/乡村
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4.
教育程度
小学及小学以下
初中
高中或中专
大学及大学以上
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5.
婚姻状况
有配偶
无配偶
*
6.
宗教信仰

有
无
*
7.
家庭人均收入
≤3000
3001-5000
5001-8000
＞8000
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8.
主要照顾者
子女
父母
配偶
其他亲属
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9.
家庭关系
和睦
一般
疏远
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10.
医疗付费方式
自费
新农合/居民医保
职工医保
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11.
你对结肠癌疾病了解程度？
了解
部分了解
不了解
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12.
化疗次数
第1～2次
第3～4次
第5次以上
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13.
疾病分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
第二部分：正念注意觉知量表

指导语：请您结合近期内自身的真实感受与日常状态，根据自己的第一直觉在每个条目中最符合您情况的选项上打“√”。

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14.
我可能会在某些情绪持续一段时间以后才意识到它（某些情绪）。
总是经常有时有时不经常不绝不


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15.
我可能会因为不小心，没有注意或者在想别的事情从而打碎些东西，那是我没想到的。
总是经常有时有时不经常不绝不


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16.
我不能很好地把注意力集中在当前发生的事情上。
总是经常有时有时不经常不绝不


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17.
通常我会走得很快，而根本没有意识到走路的过程中有什么样的感觉。
总是经常有时有时不经常不绝不


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18.
如果身体的紧张或不适没有严重到一定程度，我是不会注意到它们的。
总是经常有时有时不经常不绝不


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19.
如果别人第一次告诉我他（她）的名字，我会很快就忘了。
总是经常有时有时不经常不绝不


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20.
我好像是自动地在做一些事情，没有完全意识到在做事情。
总是经常有时有时不经常不绝不


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21.
通常，我完成任务的时候没有全身心的投入。
总是经常有时有时不经常不绝不


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22.
我太专注于所追求的目标而忽略了过程。
总是经常有时有时不经常不绝不


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23.
我总是在无意识的情况下，机械的工作或完成某项任务。
总是经常有时有时不经常不绝不


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24.
有时候我在边听歌或听他人讲诉些事情的时候，同时又在做另外的事情。
总是经常有时有时不经常不绝不


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25.
有时我会有一些自动化的想法冒出来，但是过会儿却不知道为什么会有这样的想法。
总是经常有时有时不经常不绝不


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26.
我会过分地专注于未来或者是过去的事情。
总是经常有时有时不经常不绝不


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27.
有时候对于自己所做的事情，自己也没有注意到。
总是经常有时有时不经常不绝不


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28.
我吃东西时，总是狼吞虎咽，而没有细细品味。
总是经常有时有时不经常不绝不


第三部分：自我感受负担量表
指导语：请您根据近期内中的真实体验，在相应的栏目内打勾。
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29.
我担心家人（或照护者）因照护我而过于劳累。
从不偶尔有时经常总是


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30.
我担心家人（或照护者）因照护我承受过多的责任。
从不偶尔有时经常总是


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31.
我担心家人（或照护者）因照顾我耽误他（她）的工作。
从不偶尔有时经常总是


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32.
我担心我的照护需求给家人（或照护者）带来太大的压力。
从不偶尔有时经常总是


*
33.
我担心治病需要花费很多钱。
从不偶尔有时经常总是


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34.
我选择治疗措施时会考虑经济因素。
从不偶尔有时经常总是


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35.
我担心治病降低家人的生活水平。
从不偶尔有时经常总是


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36.
我担心不能很好的履行家庭责任。
从不偶尔有时经常总是


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37.
我觉得我是家人（或照护者）的负担。
从不偶尔有时经常总是


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38.
我担心由于我的疾病，家人（或照护者）随时要面对很多困难。
从不偶尔有时经常总是


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39.
我担心我的照护需求损害我与家人（或照护者）间的关系。
从不偶尔有时经常总是


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40.
为家人（或照护者）因照顾我而改变生活计划感到内疚。
从不偶尔有时经常总是


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41.
我担心家人（或照护者）无法长期照顾我。
从不偶尔有时经常总是


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42.
我担心无法回报家人（或照护者）对我的付出。
从不偶尔有时经常总是


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43.
我有放弃治疗的念头。
从不偶尔有时经常总是


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44.
我感到恐惧。
从不偶尔有时经常总是


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45.
我感到失去尊严。
从不偶尔有时经常总是


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46.
我担心由于医院设施或技术原因延误我的治疗。
从不偶尔有时经常总是


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47.
我担心治疗（放疗、化疗和手术等）会加重我的痛苦。
从不偶尔有时经常总是


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48.
我担心因经济原因不得不中断治疗。
从不偶尔有时经常总是


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49.
我担心我的疾病不能治愈。
从不偶尔有时经常总是


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