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周口市某医院老年高血压住院患者服药依从性现状调查分析
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一个ID只能填写一次，共二十题，答题时间不少于60秒，请您
认真填写，答案无对错之分，衷心感谢你的配合。
知情同意书：本次调查旨在了解老年高血压患者服药依从性现状，数据仅用于学术研究，你可自愿参与/退出，且个人信息严格保密。
*
被调查者：
日期：
年
月
日
第一部分: 一般资料调查表
（一）、一般人口学资料
*
1.性别：
男
女
*
5.月收入水平∶
无收入
＜1000元
1001～2000元
2001-3000元
3001～5000元
≥5000元
*
2.年龄段：
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80-84岁
85岁以上
*
3.学历：
文盲
小学
初中
高中/中专
大学专科
本科及以上
*
4.婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.职业
商业，服务行业人员
机关企事业单位
工人
农民
打工
个体户
其他
*
7.医疗保险类别∶
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
无医保
其他
*
8.居住方式
与家人同住
独居
养老院
其他
（二）、疾病的相关信息
*
9.高血压病程
一年以内
1-5年
6-10年
10-20年
20年以上
*
10.合并慢性病种数
0种
1种
2种
3种及以上
*
11.有无高血压家族史
有
无
不知道
*
12.是否有吸烟、饮酒等不良习惯
有
无
第二部分：服药依从性量表
条目与分类说明：条目1～7条目为二分类条目，计0或1分；条目8采用5级评分法，“从来不”，“偶而”，“有时”，“经常”，“所有时间”依次计0.00、 0.25 、00.5 、0.75 、1.00分。量表为0～8分，总分<6分为低依从性，总分≥6分为中高度依从性。
请您根据近一个月实际的服药情况，选择唯一答案，答案无对错之分。
*
1.您是否有时忘记服药？
是
否
*
2.在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记过服药？
是
否
*
3.治疗期间，当您感觉病情加重或出现其他症状时，您是否会未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
4.当您感觉血压控制时，您是否会停止服用降压药？
是
否
*
5.昨天您服用降压药了吗？
是
否
*
6. 您是否会因为外出或旅游而忘记带药/服药？
是
否
*
7.您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
8.您觉得要记起按时按量服药很难吗？
从来不
偶尔
有时
经常
所有时间
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