成都高新区锦晖天府小学2025-2026上期学生复学心理调查

尊敬的家长：
        您好！为了解孩子复学后的心理健康状况以及排查可能引发孩子心理问题的因素，开学之初，学校将开展学生复学状况普查工作，请您认真阅读并根据实际情况填写，共同维护孩子的健康与安全，感谢您的配合！本次心理小调查仅用作了解孩子近期状态，结果将做好隐私保护，请放心填写。
        请注意：在填写的过程中请不要直接用问题去询问孩子，切勿直接让孩子填写，根据您平时对孩子的观察填写即可！
        题目中的“近期”指近两周。
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1.
孩子所在的年级？（年级为本学期所在年级，如上学期一年级，本学期为二年级。）
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
2.
孩子所在的班级？
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
*
3.
孩子的姓名？
*
4.
您与孩子的关系？
父亲
母亲
爷爷、奶奶、外公、外婆
其他
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5.
孩子是否强烈地表达不想上学并有过激地抵触行为？
基本没有
有一点
有，比较严重（可简单描述情况）
*
6.
孩子近期有没有反常地和你们发生冲突?
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重（可简单描述）
*
7.
您有没有觉得孩子近期变得不喜欢与人接触和交流?
没有
有一点点
有，最近一直这样
*
8.
孩子近期是否因父母关系紧张而受到负面影响?
没有
有一点，但不严重
有，很严重（可简单描述）
*
9.
孩子近期有没有反常的出现睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
没有
有一点，但不严重
有，表现得非常明显
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10.
孩子近期是否沉迷于手机或网络游戏？
孩子没有玩手机或网络游戏
孩子有玩，但不影响正常的学习生活
孩子有一些沉迷，对正常的学习生活有一定的影响
孩子已经上瘾，无法离开手机或游戏
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11.
孩子近期是否因为假期作业未完成而出现消极的情绪、躯体症状（未生病但出现频繁的头痛、腹痛等情况）等?
没有
有一点，但不严重
有非常大的消极影响
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12.
孩子近期是否反常的出现以下状况:【多选题】
无以下状况
和以前相比，近段时间变得情绪低落且持续时间超过一个星期
和以前相比，近段时间经常无缘无故不停地哭泣
和以前相比，近段时间变得过分恐惧担心
听到不存在的声音或看到不存在的事物
*
13.
孩子近期有没有出现故意伤害自己身体的行为?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
14.
孩子近期有没有表达过自杀想法的计划或与他人讨论自杀的方法?
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
*
15.
孩子近期有没有无故与亲朋好友告别，如突然说“我要走了，不要想我”之类的
话?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
16.
孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
17.
孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃、大多数人都在针对我”的想法?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
18.
孩子是否经过医院诊断患有严重心理问题或精神疾病?
无
有，请具体填写
*
19.
孩子近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到负面影响?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
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20.
是否符合以下家庭状况【多选题】
离异家庭(指孩子的父母已离婚)
重组家庭
单亲家庭(如丧偶等)
贫困家庭
留守儿童家庭(指孩子的父母双方均外出务工或一方外出务工且另一方无监护能力）
无上述情况
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