安乐村高龄老人居家养老现状调查问卷

  尊敬的安乐村长辈：
您好！本问卷旨在了解安乐村高龄老人当前居家养老的实际情况和需求，本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学习和统计分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。
一、基本信息
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1.
您的性别:
男
女
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2.
您的年龄段:
80岁及以上
90岁及以上
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3.
文化程度:
文盲/半文盲
小学
初中
高中及以上
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4.
您的居住情况属于:
独居
仅与配偶同住
与子女（孙辈）同住
其他（请注明）:
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5.
您目前的主要生活来源是（可多选）:【多选题】
子女供养
个人劳动或储蓄
城乡居民养老保险金
高龄津贴等政府补贴
其他:
二、养老现状调查
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6.
您自评的健康状况:
生活完全自理，身体健康
生活基本自理，但患有需长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病等）
生活部分自理，需要他人偶尔协助
生活无法自理，需要长期照护
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7.
您是否感到孤独:
时常感到孤独
偶尔感到孤独
从未感到孤独
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8.
您的日常娱乐活动（可多选）【多选题】
看电视/听广播
与邻里聊天
散步
打牌/下棋
无娱乐活动
其他
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9.
在日常生活中，您感到最主要的困难是什么?
日常饮食（买菜做饭）
个人清洁（洗澡、理发）
家务劳动（打扫、洗衣）
外出办事（看病、取钱）
身体病痛与服药管理
孤独寂寞，缺乏陪伴
担心突发疾病或跌倒无人知晓
其他
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10.
在医疗健康方面，您遇到的主要问题有（可多选）:【多选题】
去乡镇或县里医院路途远、交通不便
不了解自身的健康管理和疾病预防知识
缺少方便、定期的上门健康检查或测量血压血糖等服务
生病时（尤其是夜间或突发情况）无人陪同或协助就医
没有太大问题
其他:
三、养老面临问题与需求
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11.
您的家里进行过“适老化改造”吗?（例如:安装扶手、防滑地垫、洗澡椅、感应夜灯等）
政府或村里帮助改造过
家人自行改造过
没有进行过任何改造
不清楚什么是适老化改造
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12.
您是否了解或享受过以下由村里、乡镇或政府提供的养老服务?（可多选）【多选题】
高龄津贴（80岁以上老人每月发放的补助）
村医定期上门检查健康状况（如测血压等）
老年食堂或助餐点（“幸福食堂”）
村级居家养老服务中心（提供活动、日间休息的场所）
定期探访关爱（村干部、网格员或志愿者上门看望）
家庭适老化改造
以上均不了解
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13.
您对本村目前提供的养老服务是否满意?
满意
比较满意
不满意
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14.
如果村里能提供更多服务，您最希望获得以下哪些?（请选择最需要的3项）【多选题】
方便实惠的老年食堂或送餐服务
定期上门的健康检查与用药指导
助浴、理发、家政等上门生活照料
组织丰富的文化娱乐活动（如棋牌、看电影）
配备紧急呼叫设备（如一键呼叫按钮、智能手环）
建立邻里互助，建立村级养老互助点
提供家庭护理技能培训
其他
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15.
对于“村级互助养老点”模式（例如:由村里组织，身体状况好的低龄老人或者留守妇女帮助高龄老人，积累服务时间以备将来自己使用或者兑换物质奖励），您的看法是?
非常支持，愿意参与
可以接受，但有所顾虑
不太了解，持观望态度
不适合我们村
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16.
要改善安乐村的养老状况，您认为最重要的是?
增加政府资金投入，提高养老补贴标准
加强医疗上门服务，村医定期上门检查
培养专业的本地养老服务人员或护理员
更好地利用和改造村里的闲置房屋用于休闲娱乐
建立智慧养老平台或应急呼叫系统
加强村级养老设施建设（如完善活动站、食堂）
发展村级集体经济，增强自身“造血”能力服务老人
其他（请写明）:
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17.
关于让本村高龄老人过上更安心、幸福的晚年生活，您还有什么具体的意见？
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