坪地社区居民基本情况及服务需求调查问卷

亲爱的居民朋友:
您好，我们是坪地社区党群服务中心的社工，本次调查旨在更好了解辖区居民的基础情况及服务需求，更精准地为居民提供社区服务。您的答案无对错之分，调查结果将为您保密，请您无须顾虑，衷心感谢您的参与和支持！
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您的性别
男
女
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您的户籍情况是
深户
非深户
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您的住址
（填至小区名即可，如柠檬时代、22小区）
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请选择您要填写的问卷类型
长者人群问卷（60岁及以上）
儿童青少年人群问卷（18岁及以下）
中青年人群问卷（18-60岁）
长者人群问卷
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您当前的居住状况
单独居住
仅与配偶同住
与家人同住
其他
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您的出生年月
例：XXXX年X月
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您的身体状况如何?
健康
患有慢性疾病（不影响生活质量）
患有慢性疾病（对于生活质量影响较大）
患有严重疾病
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您目前的生活自理情况是?
能够自理
需要别人适当照顾
完全需要别人的照顾
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您现在生活的主要经济来源是?【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
其他
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您有没有感到比较困难的事?
无
有
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您感到困难的事是？【多选题】
经济压力
身体疾病方面
与子女关系
起居生活无人照料
家务事繁重
娱乐文化活动太少
其他
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闲暇时间里您最倾向如何度过?【多选题】
待在家中，做家务、看电视等
适当进行体育运动
发展兴趣爱好，学习新的东西
参加志愿者服务，发挥余热
与朋友聚聚，聊聊天
下棋打牌
养生保健
其他
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您希望社区在居家养老方面能提供哪些服务?【多选题】
康复护理
养生保健服务、健康检查咨询
定期探访、志愿者陪伴谈心
文化体育娱乐活动（琴棋书画、歌曲舞蹈）
超市、菜场代购代买
家电维修、义剪
老年人权益保护法律咨询服务（遗嘱等）
其他
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您向往的老年生活?【多选题】
有家人的关爱
可以发挥余热
有一个和谐互助的社区氛围
能积极乐观面对自己的机能退化与渐老
其他
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您在哪些时间段比较方便参加社区活动?【多选题】
周一至周五上午
周一至周五下午
周一至周五晚上
周六日上午
周六日下午
周六日晚上
儿童青少年人群问卷
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填写问卷对象是
本人填写
监护人代填
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您（孩子）的性别
男
女
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您（孩子）的出生年月
例：2008年12月
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您（孩子）的家庭氛围:
非常融洽
比较融洽
不太融洽
非常不融洽
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目前您（孩子）感受到困扰的事情有?【多选题】
学习成绩
家庭关系
同学关系
家庭经济
身体健康
心理健康
环境适应
其他
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您（孩子）最想得到哪些方面的服务?【多选题】
学业提升
心理辅导
素质培养
抗压能力
经济帮扶
健康提升
朋辈社交
亲子关系促进
其他
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您（孩子）最希望社区提供的服务能够为您带来什么? 【多选题】
提升自信心
提升抗压能力
提升自我管理或规划能力
促进社交，认识新朋友
获得课业辅导
兴趣得到发展
获取各种新知识
获得社会实践
提升亲子沟通或互动，改善亲子关系
习得生活技能
增长见识见闻
其他
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闲暇或节假日您（孩子）会希望如何安排?【多选题】
与家人外出旅游
参加补习班、兴趣班
逛街休闲
玩游戏
参加体育运动
参加社会实践
在家上网、看电视
在家学习、做作业
做志愿者
参加各类公益学习活动
参与游学活动
其他
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您（孩子）在哪些时间段比较方便参加社区活动?【多选题】
周一至周五上午
周一至周五下午
周一至周五晚上
周六日上午
周六日下午
周六日晚上
中青年人群问卷
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您的职业是
公务员或事业单位工作人员
企业工作人员
个体户
自由职业者
失业或待业人员
在校学生
其他
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您在坪地社区的居住了多长时间?
不满 1 年
1 年及以上，不满 3 年
3 年及以上，不满 5 年
5 年及以上，不满 10 年
10 年及以上
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您的文化程度是
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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您的家庭月总收入是
2500元及以下
2500-5000元（含）
5000-10000元（含）
10000元以上
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包含您在内，和您一起居住家庭成员共有几人?
1人
2人
3人
4人
5人
6人以上
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您认为社区存在哪些不足?【多选题】
交通状况（停车难、行车难等）
治安状况（打架斗殴、诈骗等）
环境卫生（噪音、环境卫生等）
消费过高
邻里关系不和谐
医疗条件不足
子女教育状况
公共设施不足
其他
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您在哪些时间段比较方便参加社区活动?【多选题】
周一至周五上午
周一至周五下午
周一至周五晚上
周六日上午
周六日下午
周六日晚上
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目前您希望获得哪些方面专业的服务?【多选题】
家庭关系类服务（亲子、婆媳、夫妻咨询、朋辈支持等）
健康保健类服务（护理、义诊、健康讲座等）
心理辅导类服务（缓压、情绪疏导、心理咨询等）
技能知识学习类服务（法律宣讲、技能学习、就业指导等）
社会保障类服务（政策宣传、咨询走访、个案等）
文娱兴趣类服务（绘画、手工、游园会等）
社区融合融入服务（人际关系培养、邻里关系建立、议事会等）
其他
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如果您有闲暇时间，您是否愿意参与志愿服务?
愿意
不愿意
不清楚
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您参与志愿者服务的原因可能是什么 ?【多选题】
奉献爱心
充实自己的生活
结交更多的朋友
打发时间
给孩子做榜样
获得物资奖励
为了得到认可（精神、语言或者荣誉证书等非物质方面）
锻炼自己
其它
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哪些情况最可能影响您参加志愿服务的积极性?【多选题】
家里人不同意
服务时群众不理解
喜欢参加的活动少
与他人起争执
遭他人议论
服务时长太长
影响正常生活
义工管理不完善
其他
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您希望社区彩虹志愿服务队组织哪些活动?【多选题】
交通劝导
特殊人群上门探访
儿童课业辅导
节庆活动
义剪义诊
清洁行动
纠纷调解
文明宣传
其他
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您对坪地社区党群服务中心的活动或服务有什么意见或建议?
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若方便，留下您的姓名或联系方式将有助于我们为您通知适合您的服务（对于您的信息我们会严格遵循保密原则，请放心填写）
联系电话（XXX、132XXXXXXXX）
再次感谢您百忙之中参加我们的调查，
祝您生活愉快！

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