小学生心理健康与家庭情况调查问卷3

亲爱的家长/监护人，您好！为了解新学期小学生的心理健康状况及家庭环境对孩子的影响，我们开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于研究分析。请您根据孩子的实际情况和家庭真实状况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您与孩子的关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
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2.
孩子的性别
男
女
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3.
孩子目前所在年级
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4.
孩子是否为独生子女
是
否
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5.
您家庭目前的居住情况
与父母同住
仅与父亲同住
仅与母亲同住
与祖父母/外祖父母同住
其他
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6.
过去一年中，您的家庭是否经历过重大变故（如亲人离世、父母离异、重大疾病等）
是
否
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8.
孩子在新学期开学后，是否出现以下情绪表现（请根据孩子近两周的情况选择）
从不偶尔经常总是
感到紧张不安
感到紧张不安
容易发脾气
容易发脾气
情绪低落、不开心
情绪低落、不开心
对以往喜欢的活动失去兴趣
对以往喜欢的活动失去兴趣
感到害怕或恐惧
感到害怕或恐惧
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9.
孩子在新学期开学后，是否出现以下行为表现（请根据孩子近两周的情况选择）
从不偶尔经常总是
不愿意上学或上学时哭闹
不愿意上学或上学时哭闹
注意力不集中
注意力不集中
睡眠质量差（如入睡困难、易醒）
睡眠质量差（如入睡困难、易醒）
食欲明显变化（如食量减少或增加）
食欲明显变化（如食量减少或增加）
与同学或家人发生冲突的次数增多
与同学或家人发生冲突的次数增多
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10.
孩子是否能主动与您分享学校的事情和自己的感受
总是能
经常能
偶尔能
很少能
不能
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11.
当孩子遇到困难或不开心时，更倾向于向谁倾诉
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
老师
同学
不向任何人倾诉
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12.
您认为孩子目前的学习压力程度如何
没有压力
压力较小
压力适中
压力较大
压力很大
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13.
您家庭中，以下哪些成员会参与孩子的教育和日常照顾（可多选）【多选题】
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲戚
保姆
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14.
您平均每周陪伴孩子的有效时间大约是多少
少于5小时
5-10小时
11-20小时
21-30小时
30小时以上
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15.
您与孩子沟通时，通常采用的方式是
耐心倾听，鼓励孩子表达
以说教为主
很少沟通，主要关注学习成绩
孩子主动说，我被动听
其他
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16.
您对孩子目前的心理健康状况感到担忧的程度
完全不担忧
非常担忧
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17.
孩子是否曾经提及过不想活、活着没意思等类似话语
从未提及
偶尔提及
经常提及
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18.
您是否带孩子接受过心理咨询或心理辅导
是，目前仍在进行
是，已结束
否，但考虑过
否，未考虑过
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19.
您认为哪些因素可能影响孩子的心理健康（可多选）【多选题】
学习压力
家庭氛围
同伴关系
亲子沟通
校园环境
网络信息
其他
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20.
如果您的家庭在过去一年经历过重大变故，您认为这对孩子产生了哪些影响？
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21.
您认为学校或家庭可以采取哪些措施来帮助孩子保持良好的心理健康状态？
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22.
对于孩子的心理健康，您还有其他想补充说明的吗？
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