老年冠心病PCI术后患者中医运动参与意愿及影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友:

您好!为了解您在接受心脏支架手术后,对于练习太极拳、八段锦、五禽戏等中医传统运动的看法与意愿,特开展此次调查。您的真实想法对我们非常重要。

本调查不记名,答案无对错之分,结果仅用于科学研究。您的个人信息将严格保密。整个问卷填写大约需要15-20分钟。

衷心感谢您的支持与配合!

一、人口学资料问卷
*
1.
性别
男
女
*
2.
民族
汉
少数民族
*
3.
年龄
60-65
66-70
>70
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
现居住地
城市
农村
*
6.
居住状态
独居
与配偶生活
与子女生活
与配偶及子女生活
其他
*
7.
文化程度
初中及以下
高中或中专
大专
本科
研究生及以上
*
8.
家庭人均月收入
1000 元以下
1000-2999 元
3000-4999 元
5000-8000 元
8000 元以上
无收入来源
*
9.
工作状况
在职
退休
无业
其他
*
10.
您的职业
农民
工人
教师
医护人员
企事业单位人员
自由职业者
无业或失业
其他
*
11.
医保情况
职工医保
居民医保
新农合
商业保险
自费
其他
*
12.
您是否吸烟
否
是
一天几根?吸烟时长几年?
*
13.
您是否饮酒
否
是
一天多少ml;饮酒时长几年
*
14.
您在 PCI 术前是否规律进行身体活动(每周进行≥150 分钟中等强度有氧活动如快走、 慢跑、游泳等)
否
是
*
15.
您平时进行什么类型的身体活动
散步
慢跑
跳操
游泳
骑自行车
其他
二、疾病相关资料问卷
*
16.
静息心率 ________bpm/min 
低于 55 次/分
55 ~ 59 次/分
60 ~ 69 次/分
70 ~ 79 次/分
80 次/分及以上
不清楚
*
17.
心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
*
18.
是否患有其他慢性疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
高脂血症
其他
*
19.
目前服用药物名称【多选题】
无
阿司匹林肠溶片
阿托伐他汀钙片
瑞舒伐他汀钙片
其他
*
20.
是否遵医嘱规律服药
是
否
*
21.
您在服药过程中有没有出现不适症状或不良反应
是
否
*
22.
您的临床诊断
稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
ST 段抬高型心肌梗死
非 ST 段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征
其他
*
23.
您有冠心病病史多久了
<1 年
1~5 年
6~10 年
>10 年
*
24.
您因冠心病住院的次数
1 次
2次
3次
4次
≥5 次
*
25.
您的血管病变数量
1支
2支
3支
*
26.
介入治疗次数
1次
2次
3次
4次
≥5 次
*
27.
植入支架个数
0个
1个
2个
3个
>3 个
*
28.
放置球囊个数
0个
1个
2个
3个
>3 个
*
29.
您最近一次接受心脏介入手术(PCI)距今大约有多久了?
不到 1 周
1 周 ~ 1 个月(约1个月内)
1 ~ 3 个月
3 ~ 6 个月
6 个月 ~ 1 年
1 年以上
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