放化疗患者口腔健康“知-信-行” 现状及影响因素分析问卷调查
问卷说明
尊敬的病友/家属：
您好！我们正在进行一项关于“放化疗患者口腔健康管理”的学术研究，旨在了解您在治疗期间的真实感受与做法，以期未来能为像您一样的病友提供更贴心、更有效的护理指导。
本问卷采用匿名方式，所有信息将被严格保密，仅用于整体统计分析。问卷大约需要10-15分钟完成，题目无对错之分，请您根据个人实际情况和真实感受放心填写。
您的回答对我们的研究至关重要，是推动护理进步的重要声音。衷心感谢您在治疗期间抽出宝贵时间参与和支持！
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放化疗患者口腔健康“知-信-行” 现状及影响因素分析问卷调查
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1.
年龄
请填写您的实际年龄（岁）
*
2.
性别
男
女
*
3.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
4.
职业状态
在岗
退休
无业/务农
其他
*
5.
居住地
城市
乡镇
农村
*
6.
主要照顾者
配偶
子女
父母
其他亲友
无/自己
*
7.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
*
8.
肿瘤诊断（原发部位）
请填写您肿瘤的原发部位，如肺癌、乳腺癌等
*
9.
目前临床大致分期
早期（I-II期）
局部晚期（III期）
晚期（IV期）
*
10.
当前接受的治疗方式
【多选题】
单纯化疗
单纯放疗
放化疗同步
其他
*
11.
当前治疗周期/阶段：
如第__周期化疗；或放疗第__周，请填写具体数字
*
12.
既往是否有口腔黏膜炎病史
是
否
*
13.
目前口腔黏膜炎严重程度
0级（无）
Ⅰ级（疼痛/红斑）
Ⅱ级（溃疡，能进食）
Ⅲ级（溃疡，只能流食）
Ⅳ级（无法进食）
口腔健康知识调查（请判断下列说法是否正确，选择“是”或“否”）
*
14.
口腔健康知识题目
是
否
口腔黏膜炎主要是由放化疗损伤口腔黏膜细胞引起的。
口腔黏膜炎主要是由放化疗损伤口腔黏膜细胞引起的。
口腔里出现白点、红肿或溃疡，可能是口腔黏膜炎的早期信号。
口腔里出现白点、红肿或溃疡，可能是口腔黏膜炎的早期信号。
严重的口腔黏膜炎只会引起疼痛，不会影响化疗进程。
严重的口腔黏膜炎只会引起疼痛，不会影响化疗进程。
口腔黏膜炎可能引起进食困难、营养不良甚至全身感染。
口腔黏膜炎可能引起进食困难、营养不良甚至全身感染。
放化疗期间，每日多次用生理盐水或碳酸氢钠溶液漱口可以有效预防黏膜炎。
放化疗期间，每日多次用生理盐水或碳酸氢钠溶液漱口可以有效预防黏膜炎。
可以用酒精或刺激性漱口水来清洁口腔，杀菌效果更好。
可以用酒精或刺激性漱口水来清洁口腔，杀菌效果更好。
如果口腔疼痛，可以暂时停止所有口腔清洁。
如果口腔疼痛，可以暂时停止所有口腔清洁。
口腔健康信念调查（请根据您的实际感受，在下列选项中选择最符合您情况的一项，1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）
*
15.
口腔健康信念题目
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
我认为，在当前的放化疗期间，我很可能会遇到口腔溃疡或黏膜炎问题。
我认为，在当前的放化疗期间，我很可能会遇到口腔溃疡或黏膜炎问题。
如果出现严重的口腔问题，我认为它会极大地影响我的进食、营养，甚至导致治疗中断。
如果出现严重的口腔问题，我认为它会极大地影响我的进食、营养，甚至导致治疗中断。
我担心自己无法长期坚持护士交给我的口腔护理方法。
我担心自己无法长期坚持护士交给我的口腔护理方法。
当我感到非常疲劳或恶心时，要完成全套口腔护理对我来说很困难。
当我感到非常疲劳或恶心时，要完成全套口腔护理对我来说很困难。
每天多次漱口和仔细刷牙，让我觉得有点麻烦和耗时。
每天多次漱口和仔细刷牙，让我觉得有点麻烦和耗时。
即使感到不太舒服，我也有信心能够督促自己完成每日的口腔清洁。
即使感到不太舒服，我也有信心能够督促自己完成每日的口腔清洁。
口腔健康行为调查（请根据您过去一周的实际情况，在下列选项中选择最符合您情况的一项，1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是）
*
16.
口腔健康行为题目
从不
偶尔
有时
经常
总是
过去一周，我每天早晚都使用软毛牙刷刷牙。
过去一周，我每天早晚都使用软毛牙刷刷牙。
过去一周，我每天饭后都按指导使用漱口水（如生理盐水）漱口。
过去一周，我每天饭后都按指导使用漱口水（如生理盐水）漱口。
在进行某些特定化疗（如5-FU）时，我会在输液期间及结束后一段时间内进行口腔冷疗（含冰水/冰棒）。
在进行某些特定化疗（如5-FU）时，我会在输液期间及结束后一段时间内进行口腔冷疗（含冰水/冰棒）。
当护士或指南建议增加漱口频率时（如每日>4次），我能够做到。
当护士或指南建议增加漱口频率时（如每日>4次），我能够做到。
我使用软毛牙刷或海绵牙刷进行口腔清洁。
我使用软毛牙刷或海绵牙刷进行口腔清洁。
我使用护士推荐的、非刺激性的漱口水。
我使用护士推荐的、非刺激性的漱口水。
当发现口腔有红肿、疼痛或溃疡时，我会立即加强护理并主动向护士或医生报告。
当发现口腔有红肿、疼痛或溃疡时，我会立即加强护理并主动向护士或医生报告。
我会根据口腔疼痛情况，遵医嘱使用止痛漱口水或药膏，而不是强忍。
我会根据口腔疼痛情况，遵医嘱使用止痛漱口水或药膏，而不是强忍。
*
17.
您在放化疗期间，在口腔护理方面还遇到过哪些其他问题或困难？
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18.
对于改善放化疗患者的口腔健康状况，您有什么建议或期望？
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