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根据问卷星的格式要求，我重新整理如下:
录音中...
**PCI术后患者一般资料调查表**
欢迎语:本问卷用于收集PCI术后患者的一般资料、饮酒情况及自我效能评估。填写时间约15-20分钟，所有信息仅用于研究分析，严格保密。
*
1. 受试编号（请填写1）:
2. 调查日期:（
年
月
日）
*
*
3. 调查方式:
住院出院前
出院后随访
门诊复诊
4. 年龄:（按周岁，
岁）
*
*
5. 性别:
男
女
*
6. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
7. 职业（当前主要状态）:
机关/事业单位
企业职员
个体/自由职业
农林牧渔
退休
无业/待业
其他:
*
*
8. 收入水平（月个人收入）:
<3000元
3000-4999元
5000-7999元
8000-11999元
≥12000元
不便透露
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9. PCI术后时长（以"本次PCI至调查日"计算）:
<1个月
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1-3年
>3年
其他:____月/____年
*
10. 合并症（可多选）:
【多选题】
高血压
糖尿病
血脂异常
慢性肾脏病
脑卒中/短暂性脑缺血发作
消化性溃疡/既往消化道出血
肝病（如脂肪肝/肝炎/肝硬化）
痛风/高尿酸
COPD/哮喘
其他:
*
无
*
11. 抗栓用药方案-抗血小板（可多选）:
【多选题】
阿司匹林
氯吡格雷
替格瑞洛
普拉格雷
其他:
*
*
12. 抗栓用药方案-口服抗凝（可多选）:
【多选题】
华法林
利伐沙班
阿哌沙班
达比加群
其他:
*
*
13. 治疗组合:
DAPT（双联抗血小板）
SAPT（单抗血小板）
OAC+SAPT（抗凝+单抗血小板）
三联（OAC+DAPT）
不清楚
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14. 既往心血管不良事件史（MACE/相关事件）（可多选）:
【多选题】
既往心肌梗死（____年____月）
既往缺血性卒中/短暂性脑缺血（____年____月）
既往再次血运重建（PCI/CABG）（____年____月）
既往心力衰竭住院（____年____月）
其他心血管不良事件:（____年____月）
无上述事件史
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15. 近一年来您多长时间喝一次酒?
从未喝过（跳至第25题）
每月1次或不到1次
每月2-4次
每周2－3次
每周4次或更多
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16. 近一年来一般情况下您一天喝多少酒?
半瓶啤酒到1瓶啤酒;38度1两到1两半;52度白酒5钱到1两
1瓶半到2瓶啤酒;38度2两到2两半;52度白酒1两半到2两
2瓶半到3瓶啤酒;38度3两半到4两;52度白酒2两半到3两
3瓶半到4瓶半啤酒;38度4两半到6两;52度白酒3两半到4两半
5瓶啤酒或更多;38度7两或更多;52度白酒半斤或更多
*
17. 近一年来您一次喝酒达到或超过3瓶啤酒或3两52度白酒的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天1次或几乎每天1次
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18. 近一年来您发现自己一喝酒就停不下来的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天1次或几乎每天1次
*
19. 近一年来您发觉因为喝酒而耽误事的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天1次或几乎每天1次
*
20. 近一年内您在大量饮酒后早晨第一件事是需要再喝酒才能提起精神来的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天1次或几乎每天1次
*
21. 近一年来您酒后感到自责或后悔的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天1次或几乎每天1次
*
22. 近一年来您由于饮酒以致于想不起前一天所经历的事情的情况多长时间出现一次?
从未有过
每月不到1次
每月1次
每周1次
每天或几乎每天1次
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23. 您曾因为喝酒弄伤过自己或别人吗?
没有过
是的，但近1年没有
是的，近1年有过
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24. 您的亲戚朋友、医生或别的保健人员曾经担心您的喝酒情况或者劝您要少喝一些吗?
没有过
是的，但近1年没有
是的，近1年有过
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25. 亲友探望时劝你，少喝一点没关系。"请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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26. 病友在病房分享酒精，邀请你一同饮用时。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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27. 出院后聚餐，领导/长辈特意为你倒酒。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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28. 复查时遇到旧识，约你在医院附近酒馆小酌，请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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29. 术后身体不适（如胸闷、乏力）时，想通过饮酒缓解烦躁。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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30. 担心恢复效果不佳，产生焦虑情绪时，朋友建议饮酒放松。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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31. 因遵医嘱限制饮食而心情低落，家人劝你"喝杯酒改善心情。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价":
完全没信心
极有信心
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32. 想起医生强调"服药期间绝对禁酒"，但他人说"偶尔一次影响不大"。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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33. 服用抗血小板药物（如阿司匹林）时，面对酒局邀请。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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34. 不清楚药物与酒精相互作用，但需拒绝他人劝酒时。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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35. 住院期间，邻床患者饮酒并递过来邀请你。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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36. 护士提醒禁酒，但访客偷偷给你带了酒并劝说饮用。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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37. 术后康复训练不顺利，想在医院附近便利店买酒。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
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38. 出院前科室聚餐，同事以"庆祝康复"为由劝酒。请根据你在该情境下“拒绝饮酒的信心与能力”进行评价:
完全没信心
极有信心
结束语:感谢您的配合！您的信息将严格保密，仅用于学术研究。
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