照顾者内疚感调查表

患者姓名

患者年龄（岁）

＜18

18-60

＞60

患者性别

男

女

患者病程（年）

＜1

1-3

≥3

医疗付费方式

自费

职工医保

居民医保

其他

患者生活自理能力

不需依赖

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

家庭照顾者性别

男

女

家庭照顾者年龄（岁）

≤45

＞45

患病以来每日照顾时长（小时）

＜6

6-12

＞12

10.

家庭照顾者文化程度

初中及以下

高中或中专

大专及以上

11.

家庭人均月收入（元）

＜2000

2000-4000

＞4000

12.

家庭照顾者职业

在职

无业

13.

与患者关系

配偶

子女

其他

14.

是否与患者同住

是

否

15.

有无共同照顾者

有

无

16.

照顾者内疚感量表

（以下选项告诉我们在过去的几周里你有多少次有这些感觉和想法）

	从未0	很少1	有时2	多次3	总是或几乎总是4
1.我在制定一些计划或参加一些活动时没有考虑到我的家人，这使我感到难过
1.我在制定一些计划或参加一些活动时没有考虑到我的家人，这使我感到难过
2.有时我与家人相处的方式让我感到内疚
2.有时我与家人相处的方式让我感到内疚
3.由于照顾患者，我没有尽到应尽的照顾其他家人（丈夫、妻子、孩子…）的义务，这使我感到难过
3.由于照顾患者，我没有尽到应尽的照顾其他家人（丈夫、妻子、孩子…）的义务，这使我感到难过
4.由于照顾患者，我无法投入更多的时间在我的家人身上（丈夫、妻子、孩子…）
4.由于照顾患者，我无法投入更多的时间在我的家人身上（丈夫、妻子、孩子…）
5.我曾想过我对自己正在照顾的人做了不正确的事情
5.我曾想过我对自己正在照顾的人做了不正确的事情
6.考虑到各方面情况，作为一名照顾者，我认为自己做的很好
6.考虑到各方面情况，作为一名照顾者，我认为自己做的很好
7.当我出去做一些愉快的事情（娱乐活动）时（如去餐厅吃饭），我会感到内疚，并且总是在想此时我应该在关心照顾我的家人
7.当我出去做一些愉快的事情（娱乐活动）时（如去餐厅吃饭），我会感到内疚，并且总是在想此时我应该在关心照顾我的家人
8.我可能对正在照顾的人做了一些错误的事情，这使我感到难过
8.我可能对正在照顾的人做了一些错误的事情，这使我感到难过
9.我曾想过我可能没有照顾好我的家人
9.我曾想过我可能没有照顾好我的家人
10.我对自己正在照顾的人生气，这使我感到难过
10.我对自己正在照顾的人生气，这使我感到难过

	从未0	很少1	有时2	多次3	总是或几乎总是4
11.由于某些原因，我责备正在照顾的人，这使我感到难过
11.由于某些原因，我责备正在照顾的人，这使我感到难过
12.我跟自己生气，因为我对自己正在照顾的人产生了消极影响的感觉
12.我跟自己生气，因为我对自己正在照顾的人产生了消极影响的感觉
13.我发现我在思考自己不能胜任这份工作
13.我发现我在思考自己不能胜任这份工作
14.我对自己正在照顾的人没有付出更多的耐心，这是我感到难过
14.我对自己正在照顾的人没有付出更多的耐心，这是我感到难过
15.当我做自己的事情时（如工作、购物、去看医生），我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过
15.当我做自己的事情时（如工作、购物、去看医生），我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过
16.当我在休闲玩乐时，我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过
16.当我在休闲玩乐时，我把我的家人交给其他人照顾，这使我感到难过
17.我希望别人也“有这样的负担”或遭受和我一样的苦难，这种想法使我感到内疚
17.我希望别人也“有这样的负担”或遭受和我一样的苦难，这种想法使我感到内疚
18.我觉得自己像一个坏人，因为我讨厌和/或嫉妒那些本可以承担一些照护的责任，但却没有这样做的其他家人
18.我觉得自己像一个坏人，因为我讨厌和/或嫉妒那些本可以承担一些照护的责任，但却没有这样做的其他家人
19.我对一些家人有消极的感觉（例如讨厌、愤怒或怨恨），这使我感到难过
19.我对一些家人有消极的感觉（例如讨厌、愤怒或怨恨），这使我感到难过
20.我对自己有那么多和照顾有关的消极情绪而感到内疚
20.我对自己有那么多和照顾有关的消极情绪而感到内疚
21.我曾想过我照顾家人的方式可能不合适，并可能导致他/她的问题变得更糟
21.我曾想过我照顾家人的方式可能不合适，并可能导致他/她的问题变得更糟
22.想到我的信息和准备不足可能导致家人没有得到最好的照护，这使我感到内疚
22.想到我的信息和准备不足可能导致家人没有得到最好的照护，这使我感到内疚

17.

家庭照顾者照顾能力量表

	不困难0	困难1	极困难2
1.观察被照护者的情况及评估病情变化
1.观察被照护者的情况及评估病情变化
2.被照护者的日常生活起居
2.被照护者的日常生活起居
3.增加对疾病的认知
3.增加对疾病的认知
4.要应对家庭面对未来的损失/限制
4.要应对家庭面对未来的损失/限制
5.向被照护者提供及时的协助
5.向被照护者提供及时的协助
6.监督被照护者遵从医嘱
6.监督被照护者遵从医嘱
7.评估被照护者的能力及资源
7.评估被照护者的能力及资源
8.处理被照护者做出的困扰行为
8.处理被照护者做出的困扰行为
9.适当考虑被照护者的意见和偏爱
9.适当考虑被照护者的意见和偏爱
10.消除对被照护者有负面感觉的愧疚感
10.消除对被照护者有负面感觉的愧疚感

	不困难0	困难1	极困难2
11.为照护者个人的现状及被照护者的病况找埋怨借口
11.为照护者个人的现状及被照护者的病况找埋怨借口
12.消除对于个人技能不肯定的感受
12.消除对于个人技能不肯定的感受
13.区分对病况的感受和对被照护者的感受
13.区分对病况的感受和对被照护者的感受
14.舒缓对被照护者的紧张
14.舒缓对被照护者的紧张
15.预估未来所需的协助和服务
15.预估未来所需的协助和服务
16.联系专业人士包括医生护士或其他社会专业人士
16.联系专业人士包括医生护士或其他社会专业人士
17.家庭成员是首要求助对象
17.家庭成员是首要求助对象
18.处理对不能及时给予协助家人的感受
18.处理对不能及时给予协助家人的感受
19长期维系家庭是做出有效决定的整体
19长期维系家庭是做出有效决定的整体
20生活有创意/抵消日常繁琐事务
20生活有创意/抵消日常繁琐事务
21.避免严重消耗体力
21.避免严重消耗体力
22..避免损失对未来的计划和前途做出限制
22..避免损失对未来的计划和前途做出限制
23.调整个人日常生活
23.调整个人日常生活
24..弥补被打扰的睡眠
24..弥补被打扰的睡眠

18.

认知和情感共情量表

	非常不同意1	不同意2	同意3	非常同意4
1.我可以容易地判断其他人是否想加入聊天
1.我可以容易地判断其他人是否想加入聊天
2.我可以很快明白别人是否话里有话
2.我可以很快明白别人是否话里有话
3.当一群人中有谁感到尴尬或不自在，我很快就能发现
3.当一群人中有谁感到尴尬或不自在，我很快就能发现
4.我能很容易地判断出别人是对我所说的话感兴趣，还是觉得无聊
4.我能很容易地判断出别人是对我所说的话感兴趣，还是觉得无聊
5.朋友们会告诉我他们遇到的问题，因为他们说我理解能力很强
5.朋友们会告诉我他们遇到的问题，因为他们说我理解能力很强
6.我能察觉出我是否打搅了别人，即使他们不说
6.我能察觉出我是否打搅了别人，即使他们不说
7.我可以很容易地判断出另一个人可能想讨论些什么
7.我可以很容易地判断出另一个人可能想讨论些什么
8.我可以分辨出某人是否在掩饰自己的真实情
8.我可以分辨出某人是否在掩饰自己的真实情
9.为了更好地理解朋友，有时候我会试着从他们的角度去考虑问题
9.为了更好地理解朋友，有时候我会试着从他们的角度去考虑问题
10.身边的人对我的心情影响很大
10.身边的人对我的心情影响很大

	非常不同意1	不同意2	同意3	非常同意4
11.在批评别人之前，我会试着去想，如果被批评的是我，我会是什么感受
11.在批评别人之前，我会试着去想，如果被批评的是我，我会是什么感受
12.做事情之前，我总是尽量考虑其他人的感受
12.做事情之前，我总是尽量考虑其他人的感受
13.看到身边的人紧张，我也容易紧张，
13.看到身边的人紧张，我也容易紧张，
14.身边的人对我的心情影响很大
14.身边的人对我的心情影响很大
15.当有朋友看起来心烦意乱，我也会受到很大影响
15.当有朋友看起来心烦意乱，我也会受到很大影响
16.当看到别人哭泣时，我也会感到非常心烦意乱
16.当看到别人哭泣时，我也会感到非常心烦意乱
17.看到别人担心和惊慌，也会让我担心
17.看到别人担心和惊慌，也会让我担心