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实验室检测申请表
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检测类型
原材料进场检测
基础检测
专项及临时检测
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材料来源（原材料供应商）
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材料来源（原材料供应商、生产批次及生产产品
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材料种类（橡胶胶料 / 成品）
硅胶
三元乙丙
丁腈橡胶
天然橡胶
氯丁橡胶
其他
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材料种类（橡胶胶料 / 成品）
硅胶
三元乙丙
丁腈橡胶
天然橡胶
氯丁橡胶
其他
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检测申请人（姓名）
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检测申请人（姓名）
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送检日期（____年____月____日 ____时）
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送检日期（____年____月____日 ____时）
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来料批次号
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来料批次号
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申请检测项目（勾选 / 补充）
【多选题】
拉伸强度
伸长率
硬度
撕裂强度
硫化曲线
密度
回弹率
低温脆性
热老化实验
压缩永久变形
阿克隆磨耗
其它
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申请检测项目（勾选 / 补充）
【多选题】
拉伸强度
伸长率
硬度
撕裂强度
硫化曲线
密度
回弹率
低温脆性
热老化实验
压缩永久变形
阿克隆磨耗
其它
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样品检测后处置
废弃（检测后全部销毁）
留样
返还供应商
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样品检测后处置
废弃（检测后全部销毁）
留样
返还供应商
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胶料牌号
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胶料牌号
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胶料生产批次日期
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胶料生产批次日期
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申请试验人员
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申请试验人员
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样件来源
【多选题】
自制样件
随料来片
厂家单独邮寄
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样件来源
【多选题】
自制样件
随料来片
厂家单独邮寄
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试验结果报送人
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试验结果报送人
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匹配产品要求
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匹配产品要求
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实验室检验
【多选题】
硫化曲线
硬度
拉伸强度
回弹率
扯断伸长率
撕裂强度
热老化性能
低温脆性
低温硬度变化
压缩永久变形
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实验室检验
【多选题】
硫化曲线
硬度
拉伸强度
回弹率
扯断伸长率
撕裂强度
热老化性能
低温脆性
低温硬度变化
压缩永久变形
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到货日期
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到货日期
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备注
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供应商自带试片数量（如有，表明颜色及编号牌号）
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供应商是否附带出厂报告
是
否
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供应商到货数量
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供应商需达标的重点检测项目（例如：拉伸强度5）
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来料日期
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检测加急需求（加急和特急无法在规定时间做压缩永久变形及热老化试验）
常规检测：3个工作日
加急检测：1个工作日
特急检测：4小时
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备注
本单随来料同步提交质检，无检测合格报告物料不得办理入库；留样样品统一存放质检留样柜，到期后按工业固废规范销毁并登记台账；检测完成后报告同步抄送送检部门、仓库、采购、质量管控部。
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实验室检测申请表
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