膝骨关节炎合并可能肌少症患者运动依从性调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶/叔叔/阿姨:

      您好!我们是来自中南大学湘雅护理学院的研究团队。

      为了更好地了解像您一样患有膝关节不适的长辈们在日常生活中的真实身体感受、腿脚力量以及日常锻炼的情况,我们特意设计了这份调查问卷。我们希望通过您的宝贵分享,未来能为长辈们设计出更轻松、更有效的康复锻炼方法。

在您开始填写之前,请您了解以下几点:

  1. ·没有对错之分:这里的题目不是考试,没有任何标准答案。您只需要根据自己最近一段日子的真实感受和实际情·况来回答就好。
  2. ·填写方式:请您在最符合您情况的选项上打“√”。这份问卷大约需要占用您 10到15分钟 的时间。
  3. ·随时提供帮助:如果您在阅读文字时觉得眼睛疲劳,或者有任何不理解的题目,请随时告诉旁边的研究人员,我们会为您逐题朗读并协助您完成填写。
  4. ·绝对保密与自愿:本次调查是完全匿名的(您不需要填写真实姓名)。您所有的回答都将被严格保密,仅用于科学研究,绝对不会影响您在医院的正常看病和治疗。您是完全自愿参加的,如果在填写过程中您觉得累了或者不想填了,可以随时停下来。

     您的每一项真实回答对我们的研究都非常重要!衷心感谢您的支持与配合!有任何问题您可以联系:郭亚彬,电话:18243390620。

     祝您身体健康,生活愉快!

中南大学湘雅护理学院研究团队
2026年4月
第一部分:基本信息说明:请在符合您情况的选项上打“√”或在横线上填写。
*
1.
您的年龄
*
2.
您的性别:
3.
身高:厘米;体重:公斤*
*
4.
请选择民族
*
5.
居住省份
*
6.
您现在的居住状态
与家人同住
独居
养老院
其他
*
7.
您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
8.
婚姻状况:
已婚
单身
离异
丧偶
*
9.
您目前从事的职您从事时间最长的工作的体力劳动强度如何?
重体力劳动(长时间负重、高强度劳作,如建筑工、搬运工)
中等体力劳动(持续走动、弯腰、搬运,如保洁、流水线)
轻体力劳动(坐 / 站为主,需频繁动手、走动、操作,如教师、司机)
脑力劳动(纯静坐、几乎无肢体活动,如会计、文员、程序员)
*
10.

您平时是否有听音乐/歌曲的习惯?

*
11.
您认为自己是一个什么性格的人
外向型
时而外向时而内向
内向型
*
12.

您的睡眠质量如何

很好
较好
一般
较差
很差
*
13.

膝骨关节炎自测:您是否有以下情况

不知道
近一个月反复的膝关节疼痛
近一个月反复的膝关节疼痛
X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成:
X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成:
年龄≥ 50岁
年龄≥ 50岁
晨僵时间 ≤ 30 min
晨僵时间 ≤ 30 min
活动时有骨摩擦音(感)
活动时有骨摩擦音(感)
*
14.
是否有其他身体部位疼痛
*
15.
您是否被诊断有下列慢性疾病
不知道
高血压
高血压
糖尿病
糖尿病
高脂血症
高脂血症
高尿酸血症
高尿酸血症
慢性肾病
慢性肾病
慢阻肺
慢阻肺
帕金森
帕金森
卒中
卒中
便秘
便秘
其他疾病
其他疾病
第二部分 肌肉状态筛查

*
17.
简易5项评分量表
不困难有点困难非常困难或不能
举起或搬运5公斤(即10斤)物体是否困难?
举起或搬运5公斤(即10斤)物体是否困难?
在房间里走动是否困难
在房间里走动是否困难
从椅子上或床上起立是否困难
从椅子上或床上起立是否困难
爬10阶楼梯是否困难
爬10阶楼梯是否困难
*
18.
简易5项评分-跌倒
从未1-3次>=4次
跌倒-去年跌倒次数
跌倒-去年跌倒次数
*
19.
小腿围______厘米 (选取小腿最大处的读数。成年人小腿围约30-40厘米)
*
20.

5次坐下-起立测试,所需时间: ______秒

指导语:“请您双手交叉抱在胸前。当我喊‘开始’时,请您尽可能快地站起来,然后再完全坐下。连续做5次。请记住,每次站起时身体要完全直立,每次坐下时屁股要实实在在地接触到椅面。准备好了吗?”

预测试(可选):可以让受试者先试着站起坐下1次,以确认他们理解了动作要求,并且有能力在不用手支撑的情况下站起来。

停止计时点(非常重要):当受试者完成第4次坐下后,进行第5次站起,当受试者在第5次完全站直的瞬间,按下秒表停止计时。(注意:不需要等第5次坐下)

拒绝或无法做完五次请手写记录测试失败原因。

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