患者调查问卷

1.
基本信息：序号   
*
*
2.
疼痛时无法参加社交活动
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
3.
疼痛时无法做家务
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
4.

疼痛时不能站立

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
5.

疼痛时不能坐

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
6.
疼痛时不能走
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
7.

疼痛时不能锻炼

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
8.

疼痛导致没有胃口

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
9.
疼痛导致难以入睡
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
10.

疼痛时必须躺着

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
11.

因为疼痛不能做想做的事

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
12.
你无法应对疼痛
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
13.

经常感觉不舒服

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
14.

症状没有变好

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
15.

症状没有得到控制

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
16.

忘不了症状

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
17.

症状在生活中占据非常大的比例

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
18.

疼痛时感觉自己要“死”了

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
19.

感到沮丧

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
20.

感到哭泣

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
21.

感到痛苦

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
22.

情绪波动较大

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
23.
感觉不好或脾气暴躁
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
24.
感到暴力或攻击性
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
25.

不能和别人分享感受

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
26.

感觉其他人了解不了自己

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
27.

感觉别人认为你在无病呻吟

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
28.

感到孤独

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
29.

不能穿你选择的衣服

几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
30.
感觉外表受到影响
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
31.
对自己的外在形象缺乏信心
几乎没有或者少于每月一次
每月1-3次
每月4-6次
每月6-9次
每月10次及10次以上
*
32.
你是否了解你正在服用的药物的副作用
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
33.
你是否遵从医嘱用药
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
34.
你是否按医生建议定期复查
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
35.
你是否了解相关化验指标及检查结果的意义
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
36.
你是否会自我监测疼痛等症状
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
37.
当出现异常疼痛及异常阴道流血时寻求帮助
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
38.
按医生建议均衡饮食
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
39.
选择适当方式锻炼
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
40.
根据身体状况适量家务
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
41.
每周运动时间超过2-3小时
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
42.
告诉自己乐观
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
43.
心情不好时转移注意力
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
44.
与病友间交流心理感受
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
45.
烦恼时向家人朋友倾诉
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
46.
通过锻炼调节情绪
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
47.
和医生商讨病情
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
48.
对疾病治疗不明确的地方咨询医生
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
49.
病友间交换疾病知识
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
50.
看报纸书籍获取相关知识
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
*
51.
会看电视或上网了解相关信息
没有做到
很少做到
有时做到
经常做到
总是做到
问卷星提供技术支持
举报